2025-03-12
根據(jù)PDCA管理理論，某院對(duì)醫(yī)療不良事件上報(bào)情況進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)：1.1 分析現(xiàn)狀、找出主要問題2010年和2011年我院醫(yī)療不良事件上報(bào)分別為13例和9例（圖1），主要涉及的10個(gè)科室，分別為內(nèi)二、內(nèi)三、內(nèi)四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急診科，但仍有8個(gè)科室尚未上報(bào)醫(yī)療不良事件（內(nèi)一、ICU、放射科、婦科、檢驗(yàn)科、口腔科、門診、血液凈化室、康復(fù)科、癲癇和麻醉科）（圖2）。圖1 2...
2024-10-25
一、醫(yī)療安全（不良）事件管理制度1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的。二、分級(jí)管理按照事件發(fā)生后果的嚴(yán)重程度實(shí)施分級(jí)管理，分為I、II、III、IV四個(gè)等級(jí)。（一）I級(jí)事件一警告事件（警訊事件）：非...
2023-03-14
連初秋，楊西寧，趙自力，趙瑩（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西南寧 530001）摘要：［目的］查找住院患者發(fā)生非計(jì)劃拔管（UEX）的根本原因，降低 UEX 的發(fā)生率。［方法］應(yīng)用根本原因分析法（RCA）對(duì) 2013 年 7～12 月發(fā)生 UEX 的 12 例患者進(jìn)行原因分析，擬定改進(jìn)方案并于 2014 年 1 月起實(shí)施。［結(jié)果］實(shí)施 RCA 后非計(jì)劃性拔管率為 0.12%，明顯低于實(shí)施前的 0...
2022-11-04
丁小容摘要：［目的］對(duì)１３０例次非計(jì)劃拔管不良事件進(jìn)行分析，為規(guī)范管道管理提供依據(jù)。［方法］回顧某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的１３０例非計(jì)劃拔管事件，對(duì)拔管的類型、發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)及原因進(jìn)行分析。［結(jié)果］１２１例次發(fā)生在普通病房，胃管８７例次，７８例次在夜班，需重新置管９４例次，當(dāng)班護(hù)士主要為工作時(shí)間１年～４年護(hù)士。非計(jì)劃拔管的主要原因是家屬自行解除約束和評(píng)估不足。［結(jié)論］非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生并...
2022-10-17
＊儲(chǔ)雪琴１，２，李惠萍１△ ，徐九云３，吳立新２，張平平２，楊 燕２（１．安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥２３０６０１；２．安徽省安慶市立醫(yī)院護(hù)理部 ２４６００３；３．安徽省安慶市立醫(yī)院北院區(qū)辦公室 ２４６００３） 護(hù)理不良事件指患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［１］。護(hù)理不良事件一旦發(fā)生，會(huì)給患者身心帶來不同程度的傷害，甚至危及...
2022-09-13
陳少雄鄭秀慧福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州350014【摘要】目的探討我院發(fā)生醫(yī)療安全不良事件的原因，以提高醫(yī)院的醫(yī)療安全與質(zhì)量。方法對(duì)我院2013年1月一2014年12月發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)對(duì)不良事件發(fā)生科室、發(fā)生類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。結(jié)果醫(yī)療安全不良事件主要發(fā)生在外科，發(fā)生類型主要是藥物事件，嚴(yán)重程度主要以Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)上報(bào)例數(shù)居多。結(jié)論通過分析醫(yī)療安全...
2022-08-24
陳靖霞平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅平?jīng)?44000【摘要】在我國(guó)基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理過程中，存在諸多問題，針對(duì)問題進(jìn)行改進(jìn)，是護(hù)理管理者重點(diǎn)研究的內(nèi)容，本文對(duì)我國(guó)基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理現(xiàn)狀、策略進(jìn)行了分析，以供臨床參考。【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；護(hù)理不良事件管理；策略 護(hù)理工作中發(fā)生護(hù)理不良事件，可導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及痛苦程度明顯增加；導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)理人員的信任度降低；導(dǎo)致護(hù)理糾紛發(fā)生。在臨床護(hù)理...
2022-08-24
吳艷，張沁，李承益（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇南京210008）［摘要］目的：通過對(duì)某三甲兒童醫(yī)院2018-2019年度醫(yī)療不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件管理中存在的問題，提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。方法：采取回顧性分析法，整理2018-2019年度醫(yī)療不良事件113例，分別從上報(bào)數(shù)量、等級(jí)、類別、科室等角度進(jìn)行分析。結(jié)果：醫(yī)源性不良事件的上報(bào)遠(yuǎn)少于患源性不良事件；患者期望值...
2022-07-20
根本原因分析 ( RCA) 是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序，最早應(yīng)用于美國(guó)海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，并取得一定的效果。在醫(yī)療界的運(yùn)用起步較晚，1997 年美國(guó) JCAHO 在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用。RCA 是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點(diǎn)在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非個(gè)人執(zhí)行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一，得到國(guó)際醫(yī)療界的廣泛認(rèn)同，同時(shí)引起國(guó)內(nèi)醫(yī)療界的廣泛重視［1...
2019-08-06
優(yōu)化RCA 分析法改良腫瘤患者給藥［摘要］ 目的針對(duì)腫瘤患者用藥錯(cuò)誤，按照用藥規(guī)律分組，優(yōu)化原有RCA 分析法，擴(kuò)...
