FOCUS-PDCA 程序在ICU 留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

FOCUS-PDCA 程序在ICU 留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

何連艷　鄔敏志　黃海英　楊維

【摘要】目的探討FOCUS－PDCA 程序的流程和方法在重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染( CAUTI) 風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果。方法選取2016 年1—8 月我院ICU 收治的898 例CAUTI 留置導(dǎo)尿患者為實(shí)施前，采用FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 個(gè)步驟分析發(fā)生CAUTI 患者風(fēng)險(xiǎn)管理中各個(gè)環(huán)節(jié)，查找出ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生影響因素，制定出整改方案。將整改方案實(shí)施于2016 年9 月至2017 年5 月我院ICU 收治納入標(biāo)準(zhǔn)的924 例留置導(dǎo)尿患者為實(shí)施后，并將FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 個(gè)步驟貫穿于患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程，發(fā)現(xiàn)新問題即進(jìn)入新一輪FOCUS－PDCA 循環(huán)中。比較兩組留置導(dǎo)尿患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理中各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量合格率及CAUTI 發(fā)生率。結(jié)果實(shí)施后患者CAUTI 發(fā)生率明顯低于實(shí)施前患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0． 05) 。結(jié)論將FOCUS－PDCA 程序的流程和方法的9 個(gè)步驟貫穿于ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程中，通過提高護(hù)理人員在患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理中依從性和各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量合格率，從而全面有效降低了ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】FOCUS － PDCA; 留置導(dǎo)尿; 尿路感染;

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染( catheter － associated urinarytract infection，CAUTI) 是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染［1］，是臨床上最常見的一種感染。ICU 患者因自身原因或病情監(jiān)測需要，會留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，而ICU 患者因病情影響免疫力低下，機(jī)體抵抗力下降，使得ICU 留置導(dǎo)尿管患者在住院期間發(fā)生泌尿道感染的危險(xiǎn)性是未留置導(dǎo)尿管患者的3 倍［2］。CAUTI 一旦發(fā)生，不僅導(dǎo)致病情惡化，延長住院時(shí)間，而且增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本［3］。有研究顯示，采取行之有效的預(yù)防感染策略， 17% ～ 69% 的CAUTI 是能夠預(yù)防的［4］。FOCUS － PDCA 程序是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題( FOCUS) 和改進(jìn)問題兩個(gè)階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)模式，包括尋找( find，F(xiàn)) 、組織( organize，O) 、澄清( clarify，C) 、理解( understand，U) 、選擇( select，S) 、計(jì)劃( plan，P) 、實(shí)施( do，D) 、檢查( check，C) 和執(zhí)行( act，A) 共9 個(gè)步驟。本研究采用FOCUS － PDCA 程序流程和方法，將程序的9 個(gè)步驟貫穿于患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程，有效有效降低了ICU留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 　資料與方法

1． 1   一般資料

選取2016 年1 月至2017 年5 月我院ICU收治納入標(biāo)準(zhǔn)的1822 例留置導(dǎo)尿患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1) ICU 留置導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管拔除48 h 內(nèi)者。( 2)留置導(dǎo)尿時(shí)間超過2 d 者。排除標(biāo)準(zhǔn)為: 干預(yù)措施前診斷為尿路感染或有尿路感染臨床癥狀者。按時(shí)間2016 年1—8 月924 例患者為實(shí)施前， 2016 年9 月至2017 年5 月898 例為實(shí)施后，實(shí)施后男543 例，女381 例; 年齡: 16 ～ 90 歲，平均年齡( 61． 78 ± 15． 37) 歲; 疾病類型: 呼吸系統(tǒng)疾病268 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病234 例，顱腦損傷112 例，多發(fā)性外傷202 例，消化系統(tǒng)疾病92 例，其他16 例; 大便失禁24 例。實(shí)施前男498 例，女400 例; 年齡: 15 ～ 89 歲，平均年齡( 60． 91 ± 15． 60) 歲; 疾病類型: 呼吸系統(tǒng)疾病259 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病228 例，顱腦損傷108 例，多發(fā)性外傷197 例，消化系統(tǒng)疾病90 例，其他14例; 大便失禁20 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞ 0． 05) ，具有可比性。

1． 2 方法

實(shí)施前898 例留置導(dǎo)尿患者采用常規(guī)方法進(jìn)行CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理，有78 例發(fā)生CAUTI，采用FOCUS－PDCA程序流程和方法中的9 個(gè)步驟，針對ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI發(fā)生影響因素，遵照FOCUS － PDCA 的工作程序［5］進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下。

1． 2． 1 尋找問題( find，F(xiàn))

確定“降低ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率”為研究主題，對898 例患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，尋找ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生的可能影響因素，選出需要改進(jìn)的程序和流程，運(yùn)用FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 個(gè)步驟，對患者風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1． 2． 2 組織( organize，O)

成立以ICU 護(hù)士長為責(zé)任人，護(hù)理部副主任、1 名醫(yī)院院感成員、1 名ICU 主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師、2 名ICU 主管護(hù)師及以上護(hù)理人員為成員的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組。實(shí)行三級管理制度即護(hù)理部和院感科每月對科室CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理中各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，科室負(fù)責(zé)人不定時(shí)對護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理依從性和質(zhì)量進(jìn)行檢查，責(zé)任到人，并與績效掛鉤。小組成員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家、專項(xiàng)小組討論等多種方式相結(jié)合的形式，制訂出降低ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，協(xié)助風(fēng)險(xiǎn)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施。

1． 2． 3 澄清( clarify，C)

2012 年美國CDC 監(jiān)測住院患者CAUTI 發(fā)生率為1． 4 ～ 1． 7 例/1000 導(dǎo)管日，2016 年1 月-2016 年8 月我院ICU 收治的898 例留置導(dǎo)尿患者中CAUTI發(fā)生率為11． 13 例/1000 導(dǎo)管日，遠(yuǎn)高于以上參照。按照我國2011 年發(fā)布的留置尿管預(yù)防CAUTI 的護(hù)理指南要點(diǎn)，以及楊青蘭研制的“重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染影響因素觀察表”［6］，對2016 年1 月—2016 年8 月我院ICU 收治的898例留置導(dǎo)尿患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧性分析。設(shè)定將ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率由2016 年1 月至2016 年8 月11． 13 例/1000 導(dǎo)管日降低至5 /1000 導(dǎo)管日以下。

1． 2． 4 理解( understand，U)

通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率居高不下的主要原因有: ( 1) 患者因素。年齡、性別、病情、大小便情況、機(jī)體抵抗力。( 2) 操作者因素。工作年限、對CAUTI 認(rèn)知不足、責(zé)任心不強(qiáng)、預(yù)防依從性低、學(xué)歷、職稱。( 3) 管道因素。管道材質(zhì)、型號、密閉狀態(tài)、引流袋種類和放置等。( 4) 操作規(guī)程因素。留置導(dǎo)尿需求評估合理性、導(dǎo)尿管留置時(shí)間評估合理性、留置導(dǎo)尿操作規(guī)程是否規(guī)范、流程是否合理。( 5) 尿管維護(hù)因素。傾倒引流液的收集桶處理不正確、留置導(dǎo)尿固定方式不正確、膀胱沖洗方法與頻率、會陰沖洗與頻率、引流袋的更換等。( 6) 其他。缺乏合理的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、操作和維護(hù)監(jiān)管不到位。

1． 2． 5 選擇( select，S)

小組成員通過多次會議討論，確定為護(hù)理人員責(zé)任心和CAUTI 認(rèn)知不足、對ICU 留置尿管患者缺乏合理的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、留置尿管操作流程不規(guī)范、操作和維護(hù)監(jiān)管不到位、留置時(shí)間過長是導(dǎo)致CAUTI 發(fā)生率居高不下的主要原因。特別要注意病情嚴(yán)重、抵抗力差、留置時(shí)間較長的老年女性患者。

1． 2． 6 計(jì)劃( plan，P)

制定出有針對性計(jì)劃排行表: ( 1) 制定出合理的ICU 留置尿管患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。( 2) 修訂工作制度，完善留置導(dǎo)尿和維護(hù)工作流程，確定三級監(jiān)督管理制度，與護(hù)理人員個(gè)人績效掛鉤。( 3) 制定出護(hù)理人員CAUTI知識、新流程、工作制定、監(jiān)督制定的培訓(xùn)。( 4) 責(zé)任人每月定期組織小組成員召開會議，分析計(jì)劃排行表的執(zhí)行情況，并對留置尿管患者風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量分析。( 5) 發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)環(huán)節(jié)不足之處，制訂出新一輪計(jì)劃排行表和整改措施。

1． 2． 7 實(shí)施( do，D)

針對影響ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率主要因素，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定出更細(xì)化、更符合本院院情的ICU 預(yù)防CAUTI 的控制措施和各項(xiàng)操作流程，由醫(yī)院－ 護(hù)理部－ 院感科審核通過，護(hù)理部、院感科－ ICU 護(hù)士長－ 個(gè)人形式監(jiān)督實(shí)施，于2016年9 月至2017 年5 月我院ICU 收治納入標(biāo)準(zhǔn)的924 例留置導(dǎo)尿患者實(shí)施改進(jìn)。

1． 2． 8 檢查( check，C)

在實(shí)行整個(gè)計(jì)劃的過程中，每月在由專項(xiàng)小組負(fù)責(zé)任組織全體成員召開會議，將護(hù)理部、院感科及科室內(nèi)部自行檢查出問題進(jìn)行匯總和反饋，對問題進(jìn)行討論，收集大家意見，對操作流程進(jìn)行整改、完善，保持持續(xù)改進(jìn)。

1． 2． 9 執(zhí)行( act，A)

經(jīng)醫(yī)院－ 護(hù)理部－ 院感科－ ICU 相關(guān)專家反復(fù)論證，將新制定的監(jiān)督制度、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、操作規(guī)程進(jìn)行公布并落實(shí)。加強(qiáng)ICU 護(hù)理人員CAUTI 相關(guān)知識培訓(xùn)，科室請?jiān)焊袑＜议_展CAUTI 預(yù)防知識講座或教育，提高護(hù)理人員對CAUTI 認(rèn)知和責(zé)任心。圈長督促護(hù)理人員掌握留置導(dǎo)尿患者護(hù)理流程、預(yù)防CAUTI 指南、手衛(wèi)生以及預(yù)防CAUTI 各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐操作，并進(jìn)行考核，考核成績與績效掛鉤。

1． 3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CAUTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］: 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞男性≥5 個(gè)/高倍視野，女性≥10 個(gè)/高倍視野，并符合病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一: ( 1) 尿培養(yǎng)革蘭氏陽性菌≥104 cfu /ml，革蘭陰性桿≥105 cfu /ml。( 2) 膀胱穿刺尿液培養(yǎng)≥103 cfu /ml。( 3) 新鮮尿液離心后顯微鏡檢查，在每30 個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。CAUTI 發(fā)生率評價(jià): 留置導(dǎo)尿管患者中泌尿道感染人數(shù)/患者留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)× 1000‰ = 每1000 個(gè)導(dǎo)管留置日的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率［1］。

1． 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19． 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0． 05。

2 結(jié)果( 表1)

3 討論

置導(dǎo)尿管是ICU 患者常見的一項(xiàng)基本診療操作，是治療排尿困難、準(zhǔn)確記錄尿量、監(jiān)測膀胱壓力等的主要途徑［7］。但有研究顯示，CAUTI 的發(fā)生有70% 的尿路感染與留置尿管相關(guān)， ICU 高達(dá)95%的尿路感染與長期留置尿管有關(guān)。由于ICU 患者病情危重、抵抗力下降、多種侵入性操作與置管機(jī)會多、環(huán)境密閉細(xì)菌容易滋生，因此CAUTI 感染的菌種比較復(fù)雜，而且癥狀被基礎(chǔ)病掩蓋，導(dǎo)致感染難以控制。而CAUTI的發(fā)生不利于原發(fā)疾病的治療，無形中增加患者的痛苦，加重社會及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致菌血癥、敗血癥或尿道熱，增加患者的病死率［8］。2012 年美國CDC 監(jiān)測住院患者CAUTI發(fā)生率為1． 4 ～ 1． 7 例/1000 導(dǎo)管日，而我國文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)7． 4 ～ 13 例/1000 導(dǎo)管日［1］。因此，探索有效的降低CAUTI發(fā)生率管理方法是臨床上亟待解決的問題。

表1 結(jié)果顯示，實(shí)施后患者CAUTI 發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0． 05) 。分析原因: 其一、FOCUS－ PDCA 程序作為一種自上而下、具有系統(tǒng)性和邏輯性的質(zhì)量管理工具，能科學(xué)地應(yīng)用數(shù)據(jù)來探討潛在問題和分析程序中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而有效控制操作過程質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)，提出質(zhì)量改進(jìn)措施并有效實(shí)施［6］。本研究將通過對前期工作回顧性分析，尋找ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生的可能影響因素，選出需要改進(jìn)的程序和流程，確定“降低ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率”為主題，將FOCUS － PDCA 程序流程和方法中的9 個(gè)步驟貫穿于患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程，運(yùn)用“重癥患者CAUTI 影響因素觀察表”對前期患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分析ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 的發(fā)生主要影響因素和風(fēng)險(xiǎn)管理過程中存在的關(guān)鍵問題。成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組，小組成員通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、多次會議討論，制定出合理的ICU 留置尿管患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、修訂工作制度、完善留置導(dǎo)尿和維護(hù)工作流程、確定三級監(jiān)督管理制度、制定出護(hù)理人員CAUTI 培訓(xùn)計(jì)劃、反饋分析每個(gè)月問題等整改措施，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和反效果。遇到新的問題，進(jìn)行新一輪的FOCUS － PDCA 程序，不斷循環(huán)往復(fù)直至持續(xù)降低ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 的發(fā)生率。其二、據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致CAUTI 發(fā)生的原因除去患者自身疾病因素以外，尿道口污染、病原體經(jīng)尿管和尿道間隙上行感染、尿管與集尿袋連接處污染、集尿袋開口閥門污染、膀胱沖洗等是醫(yī)源性感染最主要的因［9 － 10］。留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理及維護(hù)所涉及的操作環(huán)節(jié)多、步驟繁瑣，不像導(dǎo)尿術(shù)已有操作規(guī)范和考評標(biāo)準(zhǔn)［11］。本研究采用FOCUS － PDCA 程序流程和方法找到問題關(guān)鍵，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過反復(fù)商議、論證，制定出更細(xì)化、更符合本院院情的ICU 留置導(dǎo)尿管患者護(hù)理及維護(hù)操作流程、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及三級管理監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范了各項(xiàng)操作，提高了護(hù)理人員依從性，從而降低ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 的發(fā)生率。

總之，由此可見，將FOCUS － PDCA 程序的流程和方法的9 個(gè)步驟貫穿于ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程中，通過提高護(hù)理人員在患者CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)管理中依從性和各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量合格率，從而全面有效降低了ICU 留置導(dǎo)尿患者CAUTI 發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 袁玉華，葉志弘，黃麗敏，等． 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)研究［J］． 中華護(hù)理雜志， 2014， 49( 8) : 997 － 1000．

［2］ 袁展望，李武平，劉冰，等． 預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染研究進(jìn)展［J］． 中國感染控制雜志， 2013，12( 5) : 397 － 399．

［3］ 葉美香． ICU 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和護(hù)理［J］． 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2012，3( 3) : 174．

［4］ Yi SH，Baggs J，Gould CV， et al． Medicare reimbursement attributableto catheter － associated urinary tract infection in the inpatientsetting: a retrospective cohort analysis［J］． Med Care，2014，52( 6) :469 － 478．

［5］ 張文杰，周棟雯，李鑫，等． FOCUS － PDCA 模式在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠心病術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］． 江蘇醫(yī)藥，2

013，39( 7) :863 － 864．

［6］ 楊青蘭． FOCUS － PDCA 模式在重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究［D］． 重慶: 第三軍醫(yī)大學(xué)， 2016．

［7］ 南玲，劉丁，王豪，等． 應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究［J］． 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，1

2( 3) :413 － 415．

［8］ 張悅，譚思源，陳艷，等． 失效模式與效應(yīng)分析管理模式降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用效果研究［J］． 中國全科醫(yī)

學(xué)，2016，19( 32) : 3956 － 3960．

［9］ 曾娟琴，韓斌德，胡欣春，等． 聚維酮碘消毒減少導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的臨床觀察［J］． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22( 16) :3589 － 3591．

［10］ 陳燕萍． 留置導(dǎo)尿致醫(yī)源性感染的臨床分析及預(yù)防對策［J］． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22( 1) : 103 － 104．

［11］ 王效雷，丁兆霞，婁瑞，等． 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制［J］． 中華護(hù)理雜志，2015，5

0( 8) : 1000 － 1003．