優(yōu)化RCA 分析法改良腫瘤患者給藥
［摘要］ 目的針對腫瘤患者用藥錯誤，按照用藥規(guī)律分組，優(yōu)化原有RCA 分析法，擴(kuò)大受眾范圍，降低用藥錯誤發(fā)生率，促進(jìn)腫瘤患者的給藥安全。方法回顧性分析某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院2014 年1 － 12 月護(hù)理管理系統(tǒng)主動上報(bào)的用藥錯誤事件101 起，進(jìn)行優(yōu)化RCA 分析方法分析，以制定整改措施，并與整改措施實(shí)施后的2015 年1 － 12 月進(jìn)行比較。結(jié)果優(yōu)化方法實(shí)施前、后，腫瘤患者用藥錯誤事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0. 01) 。結(jié)論實(shí)施優(yōu)化RCA 分析方法可以增強(qiáng)護(hù)士對腫瘤患者用藥錯誤事件風(fēng)險(xiǎn)意識，擴(kuò)大分享面，促進(jìn)制度流程進(jìn)一步規(guī)范，促進(jìn)腫瘤患者給藥安全。
［關(guān)鍵詞］ 優(yōu)化; 根本原因分析法; 腫瘤; 給藥
患者安全是近年來全球最為重視的問題，其中用藥安全是影響患者安全最為突出的問題［1］，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中，患者用藥差錯占1 /3 以上［2］。用藥錯誤( Medication error，ME) 是指合格藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施［6］，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于用藥錯誤的風(fēng)險(xiǎn)防范。針對腫瘤患者用藥錯誤事件原有RCA 分析方法存在如下不足: ①隨著腫瘤發(fā)病率的不斷提高，在患者增多的同時(shí)，用藥錯誤例數(shù)增多，如果每一例用藥錯誤均由護(hù)理部組織相同人員進(jìn)行RCA 小組分析費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不易達(dá)到; ②科室組織相關(guān)人員只分析部分科室內(nèi)案例，因科室人員的局限性，分析時(shí)容易出現(xiàn)疏漏，且同行分享范圍不夠廣泛。基于以上原因，我院根據(jù)腫瘤患者用藥的規(guī)律性，將用藥錯誤分為以化療用藥、圍手術(shù)期用藥、放療用藥、靜脈用藥調(diào)配中心配藥4 個(gè)RCA分析小組，主要負(fù)責(zé)前期RCA 分析及流程改進(jìn)階段，后期RCA 分析經(jīng)驗(yàn)分享階段則由護(hù)理部組織全體護(hù)理單元共同參與，有效應(yīng)用RCA 分析法，使查找到的系統(tǒng)及流程中風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)更具有針對性，且擴(kuò)大學(xué)習(xí)及分享的受眾范圍，使RCA 分析法更具有臨床實(shí)際意義，針對2014 年1 － 12 月發(fā)生腫瘤給藥不良/險(xiǎn)危事件，采用優(yōu)化RCA 分析法，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院共有編制床位2330張。2014 年1 － 12 月護(hù)理管理系統(tǒng)各護(hù)理單元主動上報(bào)用藥錯誤101 起，其中遺漏給藥4 起，劑量錯誤24 起，濃度錯誤5 起，藥物名稱錯誤13 起，給藥技術(shù)錯誤6 起，途徑錯誤2 起，速度錯誤6 起，時(shí)間錯誤16 起，患者錯誤14 起，監(jiān)測錯誤3 起，其他8 起( 藥物儲存錯誤2 起，停止醫(yī)囑后未及時(shí)停止擺藥5 起，危急值單位報(bào)錯1 起) ，案例來源于醫(yī)院非懲罰性護(hù)理安全事件上報(bào)系統(tǒng)，在該報(bào)告系統(tǒng)中，臨床各科室護(hù)士將日常工作中發(fā)生的用藥錯誤以書面方式上交于護(hù)理管理電子系統(tǒng)，包括已經(jīng)發(fā)生( 不良事件) 或及時(shí)避免的差錯( 險(xiǎn)危事件) 以及潛在的隱患。采用優(yōu)化RCA 分析法對上報(bào)資料進(jìn)行分析，以查找原因，制定整改措施，改進(jìn)流程，經(jīng)驗(yàn)分享。2. 1 鼓勵無責(zé)呈報(bào)，完善信息化不良/險(xiǎn)危事件預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會、護(hù)理部對主動上報(bào)不良/險(xiǎn)危發(fā)生事件( 含用藥錯誤) 的個(gè)人及科室的信息，嚴(yán)格保密，不納入科室及個(gè)人績效考核扣分。將護(hù)理一般不良/險(xiǎn)危事件主動上報(bào)率納入科室績效考核標(biāo)準(zhǔn)，使臨床一線減少顧慮，主動上報(bào)，以排除隱患。在信息化用藥錯誤事件預(yù)警系統(tǒng)中，當(dāng)事護(hù)士填寫患者用藥錯誤事件上報(bào)表，內(nèi)容包括: ①一般資料;②事件類型; ③事件發(fā)生后初步處理; ④事件造成結(jié)果; ⑤原因分析，從工作流程、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等多方面進(jìn)行分析，將案例分類。根據(jù)腫瘤用藥規(guī)律性優(yōu)化RCA 分組: 改變以往以科室或護(hù)理部為單位組成RCA 分析小組的方法，形成以腫瘤治療用藥規(guī)律性為依據(jù)，將不良事件分為以化療用藥、圍手術(shù)期用藥、放療用藥、靜脈用藥調(diào)配中心配藥四個(gè)RCA 分析小組，參與分析的人員均為各系統(tǒng)專業(yè)人員。組織RCA 小組，定義要解決的問題，資料收集( 包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)，盡快收集包括目擊者說明、觀察資料、物證及書面文件證明) 。醫(yī)囑: 注射用醋酸亮丙瑞林微球( Leuprorelin /Leuprolide acetate，LA ) 3. 75 mg( 1 mL) 皮下注射，護(hù)士使用1 mL 注射器，在皮下注射過程中藥物外濺，損失量約0. 3 mL。［備注:醋酸亮丙瑞林是視丘下部所產(chǎn)生的黃體生成激素釋放激素( GnRH) 的高活性類似物，廣泛用于治療或緩解多種性激素依賴性疾?。?-8］。］成立RCA 小組，確定由化療病區(qū)( 優(yōu)化) 小組用藥專家負(fù)責(zé); 確立調(diào)查時(shí)間點(diǎn): 處置當(dāng)天; 定義問題: 低年資護(hù)士臨床應(yīng)用新特藥用藥錯誤事件; 調(diào)查資料: 護(hù)理管理電子上報(bào)系統(tǒng)科室上報(bào)資料。2. 3. 2 尋找近端原因，小組討論進(jìn)行RCA 分析情境還原。當(dāng)事相關(guān)人員( 醫(yī)生、藥師、護(hù)士) 參與討論，分析包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，用時(shí)間線和流程圖描述，評估流程及程序可能出現(xiàn)的不足，采用頭腦風(fēng)暴法，尋找所有和事件可能有關(guān)的原因。制作魚骨圖( 圖1) 。此例分析提示: ①化療病區(qū)( 優(yōu)化) 小組用藥專家指出，注射用醋酸亮丙瑞林微球說明書中明確提示，使用該藥時(shí)，注射針頭需用7 號( 針頭外徑22G /0. 7 mm) 或更粗者，而本次用藥錯誤護(hù)士使用1 mL( 針頭外徑26 G /0. 45 mm) 注射器，顯然針頭直徑過小，導(dǎo)致噴濺。②調(diào)查資料顯示，處置護(hù)士工作不足2 年，用藥前未詳細(xì)閱讀說明書，未咨詢高年資護(hù)士，慣性思維給予處置。③缺少明確的使用特殊藥物流程及相關(guān)規(guī)定給予指導(dǎo)和約束。以近端原因制作魚骨圖( 圖1) ，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等主干，進(jìn)行根本原因確認(rèn)。此例分析確認(rèn)根本原因: ①培訓(xùn): 低年資護(hù)士新特藥相關(guān)培訓(xùn)不足; ②新藥( 該藥物在本病區(qū)使用＜ 3 次) : 未前瞻性建立臨床新特藥物護(hù)理流程; ③管理: 新特藥臨床護(hù)理重視不夠，未及時(shí)納入查核標(biāo)準(zhǔn)。2. 4 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動計(jì)劃
優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)分享，擴(kuò)大受眾范圍: 在原有完善管理流程的基礎(chǔ)上，召開全院護(hù)理單元及相關(guān)學(xué)科腫瘤患者用藥錯誤事件RCA 分享會，共同參與規(guī)避措施分享，以使RCA分析結(jié)果意義最大化。此例分析設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動計(jì)劃: ①開展新特藥護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)( 包含注射器內(nèi)外徑國際國內(nèi)測量標(biāo)準(zhǔn)) ，以低年資護(hù)士為重點(diǎn)培訓(xùn)對象。新藥使用時(shí)，由于護(hù)理人員缺乏相應(yīng)的用藥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，容易發(fā)生護(hù)理差錯［9］，因此，加強(qiáng)新藥培訓(xùn)十分必要。②建立臨床新特藥物護(hù)理流程，特別強(qiáng)調(diào)閱讀說明書。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行某種新藥時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)閱讀藥物的使用說明，明確該藥的名稱、劑型、適應(yīng)證、是否需要進(jìn)行過敏試驗(yàn)、藥物使用過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并在用藥前準(zhǔn)備好出現(xiàn)此類不良反應(yīng)的護(hù)理措施。③強(qiáng)化臨床新特藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識，制定藥品商品名與通用名對照表，方便護(hù)士特別是新調(diào)入護(hù)士及輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)護(hù)士查閱［10］，建立新特藥臨床應(yīng)用特殊標(biāo)識，將臨床使用新特藥物護(hù)士相關(guān)資質(zhì)要求納入查核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士A 擺藥時(shí)誤將參麥注射液標(biāo)簽貼于參芪扶正注射液上，后無他人再次核對，護(hù)士B 未核對直接將參芪扶正注射液為患者更換。參麥注射液是由紅參和麥冬兩味中藥組成的中藥復(fù)方注射液，在臨床上主要用于心力衰竭、心律不齊等心血管疾病的治療［11］; 參芪扶正注射由黃芪、黨參經(jīng)化學(xué)提取精制而成，具有抑制心肌細(xì)胞凋亡、增加冠脈血流量、對抗心肌缺血等作用［12］。成立RCA 小組，確定由化療病區(qū)( 優(yōu)化) 小組用藥專家負(fù)責(zé); 確立調(diào)查時(shí)間點(diǎn): 處置當(dāng)天; 定義問題: 臨床應(yīng)用相似藥品護(hù)理不良事件; 調(diào)查資料: 護(hù)理管理電子上報(bào)系統(tǒng)科室上報(bào)資料。2. 5. 2 尋找近端原因，小組討論進(jìn)行RCA 分析此例分析提示: ①發(fā)生此次用藥錯誤的為科室新輪轉(zhuǎn)護(hù)士，當(dāng)日共同值班人員為科室低年資護(hù)士。②出現(xiàn)差錯兩種藥物為相似藥品。③當(dāng)日為節(jié)假日，換藥時(shí)科室還有1 例重患正在搶救。以近端原因制作魚骨圖( 圖2) ，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等主干，進(jìn)行根本原因確認(rèn)。此例分析確認(rèn)根本原因: ①節(jié)假日護(hù)士排班搭配不適當(dāng); ②臨床相似藥品更新快，相關(guān)培訓(xùn)跟進(jìn)不及時(shí); ③相似藥品應(yīng)及時(shí)提示。2. 5. 4 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動計(jì)劃此例分析設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動計(jì)劃: ①護(hù)士長會強(qiáng)調(diào): 將科室節(jié)假日護(hù)士排班搭配作為科室績效考核內(nèi)容; ②建立護(hù)士科室輪轉(zhuǎn)入科培訓(xùn)制度; ③建立形似音似( Look-alike and sound-alike，LASA) 藥品護(hù)理管理辦法。LASA 的混淆是常見用藥錯誤的高風(fēng)險(xiǎn)因素［13］。LASA 常見差錯包括: ①外觀相似藥品差錯; ②有效成分相同的藥品差錯: 同名且規(guī)格相同的藥品不止兩種的情況普遍存在，擺放位置一般也都比較靠近，因而極易調(diào)劑錯誤，造成藥品差錯; ③名稱相似藥品差錯; ④同名但不同劑型藥品差錯; ⑤同名但不同規(guī)格藥品差錯; ⑥同名但不同生產(chǎn)廠家藥品差錯［8］; ⑦有些同類藥理作用的藥物，在名稱上差異很小，容易混淆，而有些藥理作用完全不同的藥物，藥名也非常相似，一旦疏忽，極易發(fā)錯［14-16］; ⑧我院自2013 年起建立LASA 護(hù)理管理辦法，全院建立統(tǒng)一警示標(biāo)識，定期開展護(hù)士新出現(xiàn)LASA 相關(guān)培訓(xùn)，建立相似藥品一覽表( 每季度更新) ，放于處置室取藥處，給予提示，進(jìn)行全程管理與防范。2. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表資料兩樣本率比較的χ2 檢驗(yàn)，P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。優(yōu)化RCA 分析法可以降低用藥護(hù)理不良/險(xiǎn)危事件的發(fā)生率，見表1。
用藥護(hù)理屬于高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理活動，78% 的護(hù)士確定曾經(jīng)發(fā)生過用藥錯誤［17］，有資料顯示， 75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題。護(hù)理缺陷顯示，系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81. 5%［18］。護(hù)理部針對2014 年1 － 12 月發(fā)生的101 起腫瘤患者用藥錯誤事件進(jìn)行優(yōu)化RCA 分析，建立及完善用藥護(hù)理服務(wù)制度流程，并組織培訓(xùn)和監(jiān)管落實(shí)，按制度流程給藥。增加用藥相關(guān)流程3 項(xiàng): ①因變更醫(yī)囑執(zhí)行流程不完善，出現(xiàn)遺漏及浪費(fèi)藥物現(xiàn)象，尤其是節(jié)假日及夜班時(shí)發(fā)生頻率較高，制定《執(zhí)行變更醫(yī)囑流程》，交接班內(nèi)容中增加交接電腦醫(yī)囑執(zhí)行情況項(xiàng)目，以規(guī)避高危時(shí)段( 節(jié)假日、夜班) 給藥風(fēng)險(xiǎn); ②在《新特藥物使用流程》中增加處置人員資質(zhì)要求，以規(guī)避高危人群( 新人) 給藥風(fēng)險(xiǎn); ③在《危急值處理流程》中增加危急值登記應(yīng)在準(zhǔn)確記錄數(shù)值的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確記錄危急值單位，以免出現(xiàn)給相反作用藥物錯誤( 如患者危急值回報(bào)血小板: 50 ×1010個(gè)/L，登記人員只回報(bào)50( 未報(bào)單位) ，臨床醫(yī)生慣性思維認(rèn)為患者骨髓抑制，再次給予升血小板藥物，導(dǎo)致給藥錯誤) ，以上內(nèi)容均納入新增流程項(xiàng)目，建立用藥過程查核標(biāo)準(zhǔn)《給藥正確性護(hù)理管理作業(yè)》，設(shè)立科室月查及院系季查，改變問答的單一查核模式，跟蹤護(hù)士臨床實(shí)踐，監(jiān)控RCA 分析規(guī)避措施的有效落實(shí)。通過改良RCA 分析，建立警示標(biāo)識，對用藥錯誤的預(yù)防具有重要作用。高危藥品警示標(biāo)識的使用讓藥劑人員、護(hù)理人員明白并警惕［19］。醫(yī)、藥、護(hù)三方聯(lián)合，針對全院范圍內(nèi)易出現(xiàn)錯誤的用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)給予醒目標(biāo)識，如經(jīng)靜脈用藥調(diào)配中心配置藥物均為黃色輸液貼，與普通藥物相區(qū)別; 高危藥物給予紅色警示標(biāo)識; 冰箱冷凍層給予張貼醒目標(biāo)識，提示醫(yī)、護(hù)、患藥物確定需要冷凍等。并針對分析結(jié)果開展分層級針對性培訓(xùn)，將護(hù)士分為1 年內(nèi)、1 ～ 4 年、4 年及以上3 個(gè)層級，結(jié)合不同層級人員出現(xiàn)用藥錯誤事件類型，開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥物商品名和通用名、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)和協(xié)同作用、藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)的相關(guān)知識等［20］，并納入三基三嚴(yán)考核內(nèi)容，定期評價(jià)培訓(xùn)效果。臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統(tǒng)的因素導(dǎo)致，我院首次將改良RCA 方法應(yīng)用于用藥護(hù)理管理，調(diào)動更廣泛的臨床一線護(hù)士主觀能動性，精簡護(hù)理管理工作量，使RCA 分析更加透徹，制定的措施更加有效，受眾面更加廣泛，降低住院患者給藥錯誤發(fā)生率，效果顯著，建議繼續(xù)運(yùn)用并加以推廣。［1］ ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals［J］． Am J Hosp Pharm，1993，50( 2) : 305-314．［2］ WHO． Promoting rational use of medicines: core components［R］． Geneva: WHO，2002．［3］ 陳寧，王婷，馬莉． 345 例用藥錯誤原因分析及對策［J］． 中國藥物警戒， 2015， 12( 2) : 106-109．［4］ Teinil T，Kaunisvesi K，Airaksinen M． Primary care physicians'perceptions of medication errors and error prevention incooperation with community pharmacists［J］． Res Social Adm Pharm，2011，7( 2) : 162-179．［5］ 唐輝，侯寧． 醫(yī)院用藥差錯的系統(tǒng)分析與對策［J］． 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35( 3) : 256-261．［6］ 錢援芳，徐東娥． 根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用［J］． 中華護(hù)理雜志， 2012，47( 11) : 979-980．［7］ 金夏，周虎，桂云，等． 醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效［J］． 中國婦幼保健， 2012， 27( 19) : 2917-2920．［8］ 葉麗華． 國產(chǎn)注射用緩釋醋酸亮丙瑞林治療子宮肌瘤60 例的臨床觀察［J］． 上海醫(yī)藥，2012，33( 21) : 12-13．［9］ 鄧健英． 從護(hù)理人員使用新藥談護(hù)理安全［J］． 臨床合理用藥雜志，2009，2( 7) : 75．［10］ 丁茜． 利用藥品說明書提高眼科用藥護(hù)理安全［J］． 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33( 3) : 155-156．［11］ 余健，辛艷飛，宣堯仙． 參麥注射液藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］． 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32( 4) : 497-500．［12］ 申浩，艾青華，謝雁鳴，等． 參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)用藥治療心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)［J］． 中國中藥雜志，2013，38( 18) :3200-3208．［13］ 焦蕾，胡揚(yáng)，張巖，等． 我院形似音似藥品的安全管理模式和成效［J］． 中國藥房，2015，26( 4) : 509-512．［14］ 朱文洪． 醫(yī)院住院藥房藥品差錯及防范措施分析［J］． 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8( 3) : 124-125．［15］ 張?jiān)戮?，錢俊輝，宣少燕，等． 我院門診藥房易發(fā)錯藥品的調(diào)查與分析［J］． 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10( 28) : 115-117．［16］ Karnon J，Mcintosh A，Dean J， et al． A prospective hazard and improvement analytic approach to predicting the effectiveness of medication error interventions［J］． Safety Sci，2007，45( 4) :523-539．［17］ 張霞． 根本原因分析法在給藥錯誤事件管理中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2016， 22( 3) : 103-105．［18］ 張鳳蘭． 根本原因分析法在患者用藥護(hù)理中的應(yīng)用［J］． 齊魯護(hù)理雜志，2011， 17( 30) : 82-84．［19］ 譚曉娜，徐晴姣，郭其． 高危藥品分級警示標(biāo)識用于醫(yī)院藥品管理實(shí)踐與體會［J］． 中國藥業(yè)，2015，24( 6) : 44-45．［20］ 何新． 內(nèi)科病人新藥使用的安全與護(hù)理［J］． 中國自然醫(yī)學(xué)雜志， 2010，12( 3) : 156
