根本原因分析 ( RCA) 在護理不良事件分析中的臨床應用研究

根本原因分析 ( RCA) 是一種質量結構探詢程序，最早應用于美國海軍潛艇操作系統的質量控制，并取得一定的效果。在醫療界的運用起步較晚，1997 年美國 JCAHO 在醫院不良事件調查中引用。RCA 是回溯性醫療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點在整個系統及過程的改善方面，而非個人執行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一，得到國際醫療界的廣泛認同，同時引起國內醫療界的廣泛重視^［1］。在鼓勵無處罰性上報護理不良事件的同時，怎樣分析這些不良事件，找出事件的根本原因，制定相應的改進措施并認真執行，防止類似事件的發生，是護理管理者需要深思和探討的問題。

1資料與方法

1. 1 一般資料 本院于 2009 年 12 月組建安全管理小組，運用 RCA 將 2010 年 1 月—2011 年 12 月本院主動上報的 45 例護理不良事件進行分析，探討根本原因，并與 2008 年 1 月—2009 年 12 月間本院不良事件上報率進行對比。

1. 2 方法

1. 2. 1 組建安全管理小組 安全管理小組由護理部組織成立，本團隊有 10 人組成: 護理部主任 1 名、病區護士長 6 名、護理安全員 3 名，護理部主任擔任組長。團隊成員分別來自內、外、婦、兒、監護室等臨床一線科室，對 《護理不良事件上報制度》、《護理不良事件分級標準》、《根本原因分析法實施步驟》等相關資料組織學習和培訓，具備處理不良事件的能力和經驗。在討論不良事件時盡量保護當事人，不公開姓名，必要時對內公開，對外保密。

1. 2. 2 具體步驟 RCA 共有五個階段，第 1 階段: 不良事件的分級。在面對一件不良事件時，能夠準確的對其進行等級區分，是應用根本原因分析法的基礎^［2］。根據香港醫院管理局在《不良事件管理辦法》中提出的不良事件分級標準，具體如下: 0 級: 事件在執行前被制止; I 級: 事件發生并已執行，但未造成傷害; Ⅱ級: 輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及微處理; Ⅲ級: 中度傷害，部分生命體征發生改變，需進一步臨床觀察及簡單處理; Ⅳ級: 重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理; V 級: 永久性功能喪失; Ⅵ級: 死亡。安全管理小組參考以上針對事件的性質進行定性分級。

第 2 階段: 對科室上報的不良事件安全小組及時進行相關信息資料收集。收集的內容應全面、詳細、具體，包括人員 ( 患者、家屬、醫護人員) 、時間、地點、如何發生、工作流程、設備材料、環境因素、文字記錄等相關信息;

第 3 階段: 找出近端原因。確認事件發生的先后順序，用時間線或流程圖清晰明了的描述各因素的主次關系，找出可能造成不良事件的護理程序，找出近端原因 ( 人為因子、技術因子、設備因子、其他因子等) 。同時評估設計的操作程序是否有問題，有問題的及時改進，無問題的再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因即時進行介入措施。

第 4 階段: 確認根本原因。根據以上程序，可以從近端原因中列出與不良事件相關的組織或系統 ( 人力資源系統、資訊管理系統、環境設備系統、組織領導及溝通系統等) ，從各系統中篩選出根本原因，并確認根本原因的關系。

第 5 階段: 制定和執行改進計劃。找到根本原因只是安全護理管理工作中一個環節，安全護理管理的最終目的是改善不完善的醫療護理體系，建立科學有效的預防護理措施，達到真正意義上的安全護理。

2 結果

經統計，2008 年 1 月—2009 年 12 月，本院護理不良事件上報 31 件，據調查實際發生是 63 件，上報率只有 49% ; 組建安全管理小組后，2010 年 1 月—2011 年 12 月，本院護理不良事 件 上 報 45 件，據 調 查 實 際 發 生 是 56 件，上 報 率 為 80. 4% ; 組建安全管理小組后本院上報率比較，差異有統計學意義 ( P ＜0. 01，見表 1) 。

表 1建立安全管理小組前后護理不良事件分類及上報情況對比

( 例)

Table 1 Comparison of adverse event classification before and after the safety management groups

3 討論

本院自建立了 RCA 小組后，明顯提高了護理不良事件的上報率，降低了護理不良事件的發生，提高了醫院安全護理的質量。31 例系統原因的護理不良事件分析中發現: 13 例培訓教育因素，8 例組織管理因素，5 例溝通因素，2 例個人因素， 2 例患者因素，2 例團隊因素，有的還存在多個因素。如: 新建科室夜間新入患者，醫囑口服倍他樂克 1 /4 片/次，2 次/d，值班護士將用法寫在藥瓶上送到患者床頭，當時陪護人員不在病室，護士交代患者后放在床頭桌上，后陪護人員買東西來到后看到藥瓶誤理解為 1 次 4 片給患者服下，結果造成病情加重，急轉急診監護室搶救得以脫險。以往的處理方法認為護士責任心不強，未給患者和家屬交代好，應是值班護士的主要責任; 安全小組運用根本原因分析法討論結果，根本原因為組織管理因素，新建科室未建立口服藥配送流程，如果是在治療室分次擺藥，嚴格查對后送藥到口，就不會發生類似事件。因此，“根本原因不存在，不良事件就不會發生; 根本原因被糾正，不良事件不會因為其他誘發因素而發生。” 通過該例事件，護理部積極做出總結: 新建科室組織管理不到位，缺乏正確的口服藥發放流程，并及時制訂了改進措施: 要求全院各科室必須規范口服藥發放流程，配齊各種發藥用具，嚴格按時按量送藥并看服到口，杜絕了類似事件的發生。

臨床上常有不良事件的發生，而傳統的管理理念，常將護理不良事件的原因歸咎于護理人員個人行為錯誤。但絕大多數事件的發生，往往不是個人或一個環節的護理缺陷，而是眾多環節中某一個或幾個因素發生改變所致，既包括了個人原因，也存在著系統原因^［3］。如何減少個人原因，消除系統原因是醫院安全護理管理工作的重點。“人非圣賢孰能無過”，個人原因導致的不良事件是難以杜絕的，在這個方面護理管理者能夠做到的就是盡量減少該類事件的發生，加強對護理人員職業道德教育和專業知識的培訓，提高護理人員的整體素質，合理安排值班工作秩序，關心護理人員的身心健康等，盡量減少因個人失誤導致的不良事件發生。

在醫院安全護理管理工作中執行 RCA，就是著眼于改進醫療系統，而不再是懲罰個人。從而，使管理者的管理理念由 “過錯在個人”轉變為 “過錯在系統”。當事件發生后，事情的關鍵不再是追究 “誰”范了這個錯誤，而是弄清什么系統出了什么問題，以及為什么導致了這些問題的存在。這樣就可以改變傳統中只針對單一事件治標不治本的管理漏洞，可以協助我們找出工作流程中及系統設計上存在的缺點和風險，并采取正確的措施加以完善、改正。通過執行 RCA，還可以將每一個案例分析后得到的經驗和教訓進行總結，并建立一個相關的完整數據資料庫，作為今后安全護理工作的指導，同時可以給其他醫療機構預防醫療不良事件的發生工作起到的參考價值，有利于建立完善的安全護理體系。

總之，安全護理管理中，嚴格的制度是無形的框架，管理方法和技巧是有形的結構，只有將這無型的框架和有形的結構相結合，才能形成安全護理最有效的管理體系。

參考文獻

1 喬艷，紀成蓮 . 根本原因分析法在護理不良事件中的應用 ［J］ . 護理管理雜志，2010，10 ( 10) : 747 －748．

2 李亞琴，張蘇梅 . 無懲罰原則管理護理不良事件效果探討 ［J］ . 國際護理學雜志，2011，30 ( 8) : 1212 －1214．

3 王青 . 護理安全管理新進展 ［J］ . 當代護士 ( 專科版) ，2010

( 2) : 8 －10．