結合兩起醫療糾紛案例探討醫療風險告知

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王彪

【摘要】本文以兩起真實的醫療糾紛案例為引子，再度回歸醫療告知的本源，即到底向誰告知，取得誰同意？在理清醫療告知相關法律規定的前提下，聯系臨床醫療工作的實踐，提出若干建議以期醫務人員能夠切實履行告知義務達到患方知情同意，從而避免在診療活動中因告知不當而承擔不利的法律后果。

【關鍵詞】醫療糾紛；醫療告知；簽字同意；權變式告知。

患者知情同意是一個老生常談的話題，在患方維權意識日益增強和醫患關系較為緊張的現實背景下，履行告知義務取得患方知情同意毫無疑問的講已經深人醫務人員的內心并在臨床工作中得以執行，然而圍繞醫療告知、患者知情同意權產生的醫療糾紛卻一再發生。本文以兩則實際發生的醫療糾紛案件為例，對現行醫療告知相關的法律規定進行詳盡評析，指出其中存在矛盾的地方，最后著重結合臨床工作實際，提出如何在現有法律規制下做好醫療告知以既最大程度滿足臨床工作需要又避免因告知不當或不足而承擔法律風險。

1 兩則糾紛案例的剖析

案例1:患者王某某，男，69 歲，因“半個月前無明顯誘因出現腰痛不適，巨感右下肢疼痛”于2016年10月8日人住康復科就診，既往冠脈搭橋手術史;2 型糖尿病病史；腔隙性腦梗塞病史。人院時T 36. 5 T ， P 78 次/分，R 18次/分，BP 160/80 mmHg,神清，輪椅推人病房。初步診斷:①腰椎間盤突出癥；②高血壓3 級極高危組;③冠心病冠脈搭橋術后4. 2型糖尿病;⑤ 腔隙性腦梗死。經治療，患者述腰痛伴右下肢疼痛有所改善，但左下肢間歇性跛行，行走感疼痛加重。2016年10月22日超聲示：雙下肢股動脈及其分支粥樣硬化斑塊形成，左側足背動脈血流信號減低。2016年10月28日轉血管外科，10月29日行雙下肢動脈CT血管成像檢查診斷:雙側股動脈粥樣硬化，左側股動脈中下段閉塞，范圍長約15.6 cm ,其遠側血管顯影（考慮為側支循環形成），右側股動脈狹窄約70%。 2016年 11月2 日在全麻下行“動脈硬化斑塊切除術”，手術順利，術后患者一般情況尚可。2016年 I I 月 5 日左右，患者病情突然惡化，心跳呼吸停止，考慮心源性碎死，立即進行氣管插管、胸外按壓、強心、護腦等心肺復蘇，最終患者救治無效死亡。

該患者死亡后，患方家屬認為院方術前未充分取得患方的知情同意，手術知情同意書上只有患者本人的簽字，而沒有其他任何家屬的簽字，不符合診療規范。患方指出法律依據是《醫療機構管理條例》第三十三條“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字”。該案經過醫療糾紛人民調解員委會處理，醫調委調解人員認為醫方在履行告知義務取得患方知情同意方面存在瑕疵，最終醫院賠償患方3. 5萬元。

案例2 :產婦黃某某，27歲，“孕 3 0 周+2”，2016年 4 月自然分娩一早產兒，體重 1.75 kg,因胎膜早破時間長,早產兒，值班醫生在新生兒出生第一時間就向產婦告知早產生兒有隨時死亡的醫療風險，要求將新生兒轉人新生兒科予以搶救，但產婦黃某某始終表示了解新生兒隨時死亡的風險，堅決拒絕將新生兒轉入新生兒科搶救。其后醫生多次要求新生兒轉科治療，均遭產婦拒絕。當晚新生兒夭折。

事后患方將醫院告上法庭，認為醫院沒有充分取得其知情同意，導致新生兒死亡。法院委托某司法鑒定機構進行司法鑒定，出具的鑒定報告認定：家屬談話記錄單上，醫生確已告知早產兒不轉新生兒科存在的風險并取得產婦黃某某的簽字，但沒有征得其家屬 (如丈夫）的意見，院方的告知對新生兒搶救治療決策有一定關系，判定醫院承擔1 ~ 10%的責任。

上述兩件真實案例均發生在《侵權責任法》實施之后，一例經過醫調委處理，一例通過司法鑒定，醫方均承擔一定不利法律后果。

2 對目前醫療告知相關法律規定的評析

關于醫療告知、患方知情同意的相關規定可見于《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》以及《侵權責任法》等法律規定當中。關于醫療告知的對象，也即知情同意的主體，法律法規的規定存在著不一致，法條之間存在沖突，有的是患者和家屬，有的是患者或家屬，有的是患者本人，這就讓醫務人員在向誰告知的問題上產生了困惑[n 《病歷書寫基本規范》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》要求是患者，《執業醫師法》要求是患者或者其家屬，而《醫療機構管理條例》則是要求是患者以及家屬。關于醫療告知的相關法律層次較低，保護力度不夠，沒有形成統一的體系[21。

目前醫療告知相關法律規定不統一、實踐適用混亂的狀況已經引發關注與思考，特別是《醫療機構管理條例》笫二十三條。一種聲音認為，它充分保障了患方的知情同意權，《醫療機構管理條例》第 33條對于充分保障患者的知情同意權有著積極意義,該法則的引人充分尊重了病患的知情權和自主選擇權，有助于在病患和醫護人員中建立起一種平等的關系，有助于最佳醫療方案的實施，從而最終有利于病患和醫護雙方的利益[3)。患者和家屬的“雙簽”確實能充分保證患方的知情同意,“一人為私、二人為公”，萬一出現醫療意外，如果只有患者一人簽字，那就會出現“死無醫療意外，如果只有患者一人簽字，那就會出現“死無對證”的情形，因此從這個角度講，《醫療機構管理條例》第 33條有其現實意義和法律功能。另一面，《醫療機構管理條例》第 33條也帶來諸多現實困境，例如患者本人同意而家屬不同意或不作表示，那醫療機構該怎么辦？又如很多時候，只有患者一人就醫，家屬不在陪護，是不是非要等到患者家屬出現才開始治療活動，其消極一面不言而喻，嚴重者造成悲劇，如2007年的孕婦李麗云案，因號稱李麗云丈夫的肖志軍拒絕在手術同意單上簽字，手術未能進行，導致一尸兩命的悲劇。又如2017年發生的陜西榆林市孕婦跳樓事件。《醫療機構管理條例》第 33條似乎成為“惡法”，于是有文章發表觀點[4],建議對《醫療機構管理條例》第三十三條之規定進行修改為“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意并簽字。” 不再對家屬的知情同意作硬性規定。其實從法的位階上來講，《侵權責任法》和《執業醫師法》均由全國人大常委會通過，屬于法律，其位階高于其他幾部法規或規章，按照上位法優于下位法的原理，理應使用《侵權責任法》，但在實踐中，上述談及的兩則案例，均是醫方承擔不利后果。

3 現有法律規制下如何做好醫療告知

隨著我國經濟水平的上升，國民素質的提高，人們對于“知情同意”的要求也會越來越高，作為臨床醫護人員必須認識到這一點。在了解和尊重患者的意愿情況下，充分的與其照護者溝通，正確的引導患者及家屬做出對患者最合適的醫療決策依然是治療團隊面臨的挑戰之一m。要求每一個醫療告知行為（即使是需要簽字的醫療文書）同時取得患者以及家屬的知情同意，并不完全符合患者的切實利益，如果事事都要求患者家屬簽字，那就是變相的將患者的決定權轉移至家屬，等于剝奪患者的知情同意權，這顯然是不對的。過分的強調患者家屬簽字，會使得醫生更為重視患者家屬的意見而不是患者，導致重視簽字而輕視治療，使患者利益受損，加劇醫患關系緊張。隨著人口老年化加快和現代社會人口流動性增大，到醫院就醫沒有家屬陪護的現象會越來越普遍，如果非要等到家屬簽字后才進行治療，也不符合臨床工作的實際要求。

立法服務于實踐，但有時法律的完善會滯后于實踐需要。在解決法律問題時，雖然立法往往能夠從根本上解決問題，但僅僅批評立法，修改立法，既難以維護法律的權威，又難以在目前的條件下盡可能解決問題W 。在現階段《醫療機構管理條例》第三十三條沒有修改的情況下，如何既滿足目前臨床醫療工作需要，又最大限度的避免因告知不當而帶來的不利法律后果是亟待回答的難題，為此筆者建議，針對不同的病人群體、不同的病情以及病人家庭情況采取權變式的醫療告知：

3 . 1 對于未成年人、精神障礙病、昏迷不醒、意識不清患者，由于知情主體應神智思維正常，有民事行為能力，有一定的判斷能力[7]。因此，知情同意的主體是患者監護人或近家屬。

3.2 針對慢性病患者和擇期手術患者，實施醫療行為的緊迫性相對低，醫務人員有充分的時間和空間同患者以及家屬進行溝通，醫療告知要盡可能取得患者以及家屬的知情同意，醫療文書盡可能要取得患者以及家屬的簽字。對于施行手術、有創操作、特殊檢查、特殊用藥、輸血、麻醉等診療活動，由于上述醫療行為風險性極大，是有可能出現人身損害而導致醫療糾紛的高危環節，醫務人員務必充分做好實施前談話，知情同意文書務必取得患者以及家屬的簽字同意。

3 . 3 對于急診患者，應遵循“生命健康權”大于“知情同意權”的原則，將拯救患者生命健康擺在第一位，操作程序上可按《侵權責任法》第五十六條規定執行。《侵權責任法》第五十六條，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫療措施。還有一類患者家庭復雜，出現履行知情同意權的主體有多人，甚至知情主體與患者本人關系不清的混亂狀況，以上情況下一旦出現醫療糾紛或訴訟，對醫方極其不利，在工作中應盡量避免，此時《住院患者委托書》應是在患者人院時首先簽署的文書[8]。

4 特殊情形下的醫療告知

4 . 1 患者失去意識，近家屬以及關系人之間意見沖突在病人失去意思表示能力的情況下，如果近親屬及關系人內部意見沖突，難以調和，達成一致存在困難，如有人同意簽署手術同意書,卻有人不同意簽署手術同意書，那該怎么辦？如果單純的視為患方沒有同意，不采取醫療措施,很有可能致使患者本人利益受損。在此情況下，筆者認為還是應優先考慮患者的利益，如果急需處置的狀態，可類比為“搶救生命垂危的患者等緊急情況”，按照《侵權責任法立》第五十六條之規定立即予以救治，而無需考慮患者家屬及關系人的意見;如果非急診情形，建議進行充分的醫患溝通，盡量爭取家屬的意見一致，如果還是不行,向醫院管理層面報告，組織專家討論后作出最有利于患者利益的方案。

4.2 患者的意見和家屬的意見不一致

當患者和家屬的意見發生沖突時，患者可撤銷原授權，重新取得自我決定權，或者患者直接行使簽字權，即視為自動撤銷原授權，醫生應尊重患者的意愿和權利。但是如何確定患者是否屬于自我決定權的狀態比較難說了，有專家認為應當有所區別。一種情況是，如患者是植物人，不具備手術決定權，必須由家屬簽字;另一種情況是，手術難度不大或結果較為樂觀等，一般由患者決定，取決于患者的意見。如果患者屬于限制行為能力的人，比如患者在麻醉過程中或者在手術中等特殊情況，如何判斷患者本人是否有知情同意權，醫院方難以做出判斷，建議由醫院引人第三方判定監督醫生的臨機決斷是否符合道德規范和醫療實踐，而倫理委員會作為第三方是最佳的選擇但目前我國并沒有從立法的層面規范倫理委員會的功能，建議在立法上給予倫理委員會一個合法的身份，使其發揮自身功能，有效化解醫療服務過程中存在的一些矛盾。

參考文獻

[ 1 ] 梅春英，王曉波. 患者知情同意權與和諧醫患關系的建構[J].

中國衛生事業管理，2018,35(3) :194-197.

[ 2 ] 龍曉楓. 對我國現行社會醫療保險制度缺陷的分析[J ].中國衛生事業管理，2004，21 (2) :86—89.

[ 3 ] 崔曉萌. 對于《醫療機構管理條例》第 33條的解讀[J].法制與社會，2009(12) :78 -79.

[ 4 ] 張遠，周瑤 . 對《醫療機構管理條例》第三十三條的思考

[ J ] .中國醫藥導報，2008,5(14):114-115.

[ 5 ] 趙琴琴. 關于國內重大疾病病情告知的一些思考[?!].實用臨床護理學電子雜志，2018,3(1) :197 _ 198.

[ 6 ] 李鼎 . 論診療過程中患者特定近親屬及關系人的權利[J ] ，醫學與法學,2018,(10)1:35 -41.

[ 7 ] 張寶珠，劉鑫 . 醫療告知與維權指南[M ].北京:人民軍醫出版社，2004:90-91.

[ 8 ] 王汝哲. 淺談《侵權責任法》背景下的醫療告知知情同意制度

[J]. 臨床誤診誤治，2011，24( 11) :98 -101.