130例次非計(jì)劃拔管不良事件分析與對策

丁小容

摘要：［目的］對１３０例次非計(jì)劃拔管不良事件進(jìn)行分析，為規(guī)范管道管理提供依據(jù)。［方法］回顧某三級甲等醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的１３０例非計(jì)劃拔管事件，對拔管的類型、發(fā)生時間、特點(diǎn)及原因進(jìn)行分析。［結(jié)果］１２１例次發(fā)生在普通病房，胃管８７例次，７８例次在夜班，需重新置管９４例次，當(dāng)班護(hù)士主要為工作時間１年～４年護(hù)士。非計(jì)劃拔管的主要原因是家屬自行解除約束和評估不足。

［結(jié)論］非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生并不能單純依靠人員的管理而避免，應(yīng)找出根本原因和能落到實(shí)處的解決措施。

關(guān)鍵詞：非計(jì)劃拔管；不良事件；原因；對策

導(dǎo)管拔出的類型有計(jì)劃性拔管和非計(jì)劃拔管２種，非計(jì)劃拔管是指在臨床護(hù)理工作中由于病人有意或無意及醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)致管道意外滑脫［１］。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國非計(jì)劃拔管發(fā)生率為５．４％～１５．５％，自行拔管占９１．７％，意外脫管占８．３％［１］，非計(jì)劃拔管不僅增加醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)［２］，也增加病人的痛苦，因此保證管道安全是臨床護(hù)理工作重點(diǎn)之一［３］。本研究對１３０例次非計(jì)劃拔管事件回顧性分析，探索預(yù)防非計(jì)劃拔管策略。

１　資料與方法

１．１　一般資料　本研究１３０例次非計(jì)劃拔管事件涉及１１６例病人，男７９例，女３７例，年齡２４歲～８８歲（６６．１５歲±１７．５６歲）。其中９例病人重復(fù)發(fā)生非計(jì)劃拔管共１４例次（１０．７７％），男５例，女４例，年齡５２歲～８４歲（７３．２９歲±７．５４歲）；疾病類型：腦梗死８例，腦出血１例；重復(fù)發(fā)生３次的病人１例，２次的病人３例，１次的病人５例。

１．２　護(hù)士資料　本研究１３０例次非計(jì)劃拔管事件涉及１３０名護(hù)士，學(xué)歷：本科８０名，大專５０名；職稱：護(hù)士６１名，護(hù)師４８名，主管護(hù)師１９名，副主任護(hù)師２名；來院工作年限：１年～４年６７名，５年～９年２８名，１１年～１５年３５名；其中有１４名護(hù)士值班期間重復(fù)發(fā)生非計(jì)劃拔管事件共５１例次；護(hù)士最高學(xué)歷：本科和大專各７名；職稱：護(hù)士６名，護(hù)師７名，主管護(hù)師１名；來院工作年限：１年～４年７名，８年３名，１２年１名，１３年３名。

１．２　方法

１．２．１　研究方法　采用回顧性分析方法分析非計(jì)劃拔管發(fā)生的地點(diǎn)、時間、導(dǎo)管類型、重置情況及原因。

１．２．２　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

２　結(jié)果

２．１　時間、地點(diǎn)分布　Ｎ班（２２：００～０８：００）７８例次，Ａ班（０８：００～１５：００）和Ｐ班（１５：００～２２：００）各２６例次；重癥監(jiān)護(hù)室６例次，急診科３例次，普通病房１２１例次。

２．２　導(dǎo)管類型　胃管８７例次，中心靜脈導(dǎo)管（ＣＶＣ）１６例次，術(shù)后各類引流管１０例次，氣管插管５例次，尿管４例次，有創(chuàng)動脈留置針３例次，經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（ＰＩＣＣ）３例次，氣管切開導(dǎo)管１例次，輸液管１例次。

２．３　重置情況　重新置管９４例次，未重新置管３６例次。

２．４　術(shù)后各類引流管發(fā)生非計(jì)劃拔管時間?。保袄g(shù)后各類引流管，發(fā)生在術(shù)后第１天２例，術(shù)后第２天３例，術(shù)后第３天、第４天、第８天、第２３天和第３７天各發(fā)生１例。

２．５　原因分析（見表１）

３　討論

３．１　原因分析及處理

３．１．１　家屬自行解除約束?。常道我?yàn)榧覍倩蚺闳俗孕薪獬s束，一方面覺得違反倫理，不忍心；另一方面以為安全，同時對風(fēng)險缺乏認(rèn)識而放松警惕。因此重點(diǎn)對家屬和陪護(hù)講解插管的原因、注意事項(xiàng)和非計(jì)劃拔管的風(fēng)險，改用突出重點(diǎn)的溝通方式。

３．１．２　評估不足　１９例次未準(zhǔn)確及時評估病人并采取有效措施或采取的措施未正確執(zhí)行，未及時評估病人的進(jìn)食能力［４］；未評估好病人的活動范圍。因此及時評估病人是否能經(jīng)口進(jìn)食，縮短禁食時間，盡早拔除胃管。有學(xué)者指出，每日評估拔管時機(jī)，及時拔管，對評估結(jié)果符合條件的及時通知醫(yī)生進(jìn)行再評估，決定是否拔管［４］。

３．１．３　病人因素　病人因素包括意識障礙、躁動、睡夢中無意識拔管和不耐受，有研究指出：由于身體約束使病人產(chǎn)生負(fù)面情緒導(dǎo)致其行為失去理智，約束病人更易有拔管傾向，９５％的非計(jì)劃拔管是病人故意的［５］。因此對躁動病人，將胃管外延部分固定在頭頂?shù)姆较?，盡量遠(yuǎn)離手部；選擇合適的管道型號，改善病人的舒適度。

３．１．４　縫合不牢與膠布松脫　未進(jìn)行縫合或縫合不牢致縫線松脫、留置時間長致縫線固定作用減弱、皮膚油性分泌物多致膠布或敷料松動易導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。因此重點(diǎn)關(guān)注病人管道的縫合、敷料和膠布情況，對分泌物較多的病人，增加換藥次數(shù)；重點(diǎn)交接置管時間、植入深度、外延長度、標(biāo)識是否正確完好，檢查縫線是否牢固、有無松脫，對置管時間達(dá)４周者提醒醫(yī)生更換；術(shù)中采用絲線妥善固定引流管，回病房后用膠布再次妥善固定；設(shè)計(jì)專科引流管固定裝置，改進(jìn)固定方法，在醫(yī)用膜外露處管道加用３Ｍ敷貼蝶形固定。

３．１．５　約束方式與翻身操作不當(dāng)　采用手心軟面手套約束，病人手部能輕松活動和翻身時為非計(jì)劃拔管制造機(jī)會，因此對高風(fēng)險病人加用合適、能起到約束作用的手套。莊曉艷［６］指出：對身體約束失效風(fēng)險進(jìn)行評估，把身體約束安全管理措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，并指出加強(qiáng)身體約束實(shí)施的過程管理是預(yù)防非計(jì)劃拔管的關(guān)鍵。

３．２　高風(fēng)險管道的管理　葛向煜等［７］的系統(tǒng)評價指出，夜間、撤機(jī)階段和交接班前后１ｈ為氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生時段。對ＩＣＵ病人國外研究顯示：間歇止痛和不止痛都跟非計(jì)劃拔管有很大的聯(lián)系［８］，因此在工作中根據(jù)評分表準(zhǔn)確評估病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)和疼痛評分。研究結(jié)果顯示病人年齡＜６歲的非計(jì)劃拔管率更高［９］。又有研究顯示：在ＩＣＵ中病人的年齡、格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）對非計(jì)劃拔管沒有影響，而急性生理和慢性健康估測評分、內(nèi)科疾病和躁動鎮(zhèn)靜評分（ＲＡＳＳ）對非計(jì)劃拔管有影響［１０］。國外的非計(jì)劃拔管事件多發(fā)生在ＩＣＵ，發(fā)生率為７％～２５％，其中９５．８％屬于自行拔管，４．２％屬于意外脫管［１］，且對ＩＣＵ病人的非計(jì)劃拔管事件進(jìn)行了很多的研究，而國內(nèi)的非計(jì)劃拔管事件多發(fā)生在普通病房，國內(nèi)ＩＣＵ發(fā)生非計(jì)劃拔管的管道類型多為高風(fēng)險管道，說明國內(nèi)護(hù)士對管道護(hù)理的風(fēng)險意識還有待加強(qiáng)。

４　小結(jié)

綜上所述，還需要更多的研究對導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的影響因素進(jìn)行分析，在保證病人的管道安全方面，還需要進(jìn)行更有效的預(yù)防非計(jì)劃拔管方面的探索，建立起管道滑脫風(fēng)險評估體系［１１］與管道管理方案，做好高危病人的識別與管理、重點(diǎn)管道和重點(diǎn)時段的管理，提高醫(yī)生、護(hù)士、病人和家屬的風(fēng)險意識，共同保障管道安全。

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