專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用效果

王敏1，潘艷 2*，齊曦 1

（陜西省西安市中心醫(yī)院：1.外科；2.燒傷整形外科，陜西西安，710003）

摘要：目的探討專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法 我院護(hù)理部于2016年1月引入傷口治療專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)入壓瘡管理小組，同時(shí)實(shí)施PDCA循環(huán)法。比較實(shí)施專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)管理前、后住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率及壓瘡質(zhì)量管理指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)施后，非預(yù)期壓瘡發(fā)生率由2015年的0.088%下降至2018年的0.067%，且壓瘡愈合率逐年上升。實(shí)施后，患者平均住院時(shí)間及滿(mǎn)意度均優(yōu)于實(shí)施前（P約0.05）。 結(jié)論 專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)可顯著提高壓瘡預(yù)防效果。

壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍，是人體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致持續(xù)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的組織潰爛甚至壞死。壓瘡的預(yù)防一直是護(hù)理工作的重點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，因自身體質(zhì)虛弱，自主活動(dòng)受限，綜合諸多內(nèi)外方面因素的影響，極易導(dǎo)致壓瘡。壓瘡發(fā)生后，必然會(huì)給患者的日常生活和工作帶來(lái)極大的影響，嚴(yán)重時(shí)可能由于繼發(fā)感染而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生[1]。因此，如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡，成為解決問(wèn)題的關(guān)鍵。壓瘡專(zhuān)科在我國(guó)護(hù)理專(zhuān)科中起步較早，壓瘡專(zhuān)科護(hù)士有更多的專(zhuān)科知識(shí)和實(shí)踐能力，而本院壓瘡專(zhuān)科護(hù)士對(duì)壓瘡的管理沒(méi)有規(guī)范化的模式。非預(yù)期壓瘡是指由于護(hù)理措施不到位、觀察不及時(shí)、交接班不嚴(yán)格等導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的護(hù)理不良事件。我院護(hù)理部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，全院近年非預(yù)期壓瘡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，由 2012年的0.081%上升為2015年的0.088%。為 提高住院患者壓瘡質(zhì)量管理，2016年1月通過(guò)對(duì)壓瘡管理小組進(jìn)行改組，由專(zhuān)科護(hù)士介入擔(dān)任負(fù)責(zé)人及護(hù)理會(huì)診專(zhuān)家，同時(shí)引入PDCA循環(huán)管理方法，現(xiàn) 報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012―2018年同期出院患者111473例，其中上報(bào)壓瘡患者115例，難免壓瘡患者27例。2012―2015年為實(shí)施專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)前，出院患者60707例，上報(bào)壓瘡患者67例；2016―2018年為實(shí)施后，出院患者50766例，上報(bào)壓瘡患者48例。

1.2方法

2012—2015年實(shí)施前壓瘡管理體制，主要是各科責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡后報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)到護(hù)理部，院部未建立系統(tǒng)的壓瘡管理。2016—2018年運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合專(zhuān)科護(hù)士對(duì)2~3期壓瘡治療的介入對(duì)全院壓瘡患者實(shí)施管理，通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段，觀察3年內(nèi)院內(nèi)非預(yù)期壓瘡發(fā)生率變化情況，檢驗(yàn)壓瘡質(zhì)量管理效果。成立改革管理小組，小組成員包括組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)各1名，片區(qū)長(zhǎng)5名，每個(gè)病區(qū)壓瘡聯(lián)絡(luò)員1名。組長(zhǎng)由護(hù)理部副主任擔(dān)任；副組長(zhǎng)由專(zhuān)科護(hù)士傷口治療師擔(dān)任；片 區(qū) 長(zhǎng) 由 2 名 外 科 護(hù) 長(zhǎng) 、3 名內(nèi)科護(hù)長(zhǎng)擔(dān)任 ，每名片區(qū)長(zhǎng)管理 3~5個(gè)科室；壓瘡聯(lián)絡(luò)員由工作責(zé)任心強(qiáng)的骨干護(hù)士擔(dān)任。PDCA循環(huán)內(nèi)容如下。

計(jì)劃（P）。通過(guò)對(duì)患者、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療管理輔助部門(mén)等相關(guān)人員進(jìn)行座談?wù){(diào)研及分析，總結(jié)出導(dǎo)致非預(yù)期壓瘡出現(xiàn)的原因，淤壓瘡管理小組制度不明確，管理混亂，無(wú)壓瘡管理流程；于壓瘡評(píng)估表使用不規(guī)范，不統(tǒng)一；盂護(hù)理人員業(yè)務(wù)不夠熟練；榆壓瘡護(hù)理會(huì)診制度流于形式；虞護(hù)理部未監(jiān)控壓瘡質(zhì)量。

實(shí)施（D）。1. 改選壓瘡管理小組，修訂完善制度、職責(zé)、流程。a.改選壓瘡管理小組并建立微信工作群；b.護(hù)理部負(fù)責(zé)建立壓瘡管理小組，每個(gè)科室設(shè)定1名壓瘡質(zhì)量控制聯(lián)絡(luò)員，每個(gè)月將本科室壓瘡情況匯總上報(bào)組長(zhǎng)，質(zhì)控小組成員聯(lián)系專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)本院所有壓瘡的會(huì)診，針對(duì)壓瘡患者由專(zhuān)科護(hù)士即傷口治療師進(jìn)行處理并指導(dǎo)預(yù)防方法。2. 規(guī)范壓瘡評(píng)估表的使用方法：制訂評(píng)分表相應(yīng)的評(píng)估指引，便于護(hù)士操作。3. 對(duì)護(hù)士進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)：護(hù)理部組織全院護(hù)士培訓(xùn)，每年不少于兩次，各科室護(hù)士長(zhǎng)和聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)培訓(xùn)指導(dǎo)本科室護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)工作理念、護(hù)理理論、評(píng)估表的使用、工作方法。4. 監(jiān)督落實(shí)壓瘡護(hù)理會(huì)診制度：完善護(hù)理會(huì)診制度和流程，明確會(huì)診人員的職責(zé)；鼓勵(lì)上報(bào)高危及發(fā)生壓瘡的患者；監(jiān)督并參與護(hù)理會(huì)診，保證制度落實(shí)。5. 護(hù)理部進(jìn)行壓瘡的專(zhuān)項(xiàng)檢查：護(hù)理部每月對(duì)所有科室的壓瘡工作狀況進(jìn)行摸底檢查，之后向各科室反饋存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，要求科室整改。

檢查（C）。 1. 日常督查護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)查房，監(jiān)督基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)情況。2. 交接班查房，重點(diǎn)交接病重、病危及長(zhǎng)期臥床患者，護(hù)士長(zhǎng)抽查壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，查看評(píng)估是否準(zhǔn)確、及時(shí)，護(hù)理工作是否落實(shí)到位。3. 壓瘡管理小組定期對(duì)各科壓瘡聯(lián)絡(luò)員及專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考試，重點(diǎn)關(guān)注壓瘡高發(fā)科室。

處理（A）。壓瘡管理小組組長(zhǎng)每月對(duì)全院壓瘡高危科室及壓瘡患者的上報(bào)情況進(jìn)行分類(lèi)匯總、統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)匯報(bào)結(jié)果，并在每月質(zhì)量管理會(huì)上予以分析。對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和改進(jìn)；對(duì)于防范措施不明或執(zhí)行不到位者給予相應(yīng)處罰。全面分析檢查中存在的問(wèn)題及其緣由，提出切實(shí)整改措施，以書(shū)面形式反饋到各個(gè)科室，由各科護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)，作為下一個(gè)循環(huán)的改進(jìn)依據(jù)。從住院患者壓瘡評(píng)估率、提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性、落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防控的護(hù)理措施、住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生例數(shù)等4個(gè)方面評(píng)價(jià)實(shí)施效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制定標(biāo)準(zhǔn)，未解決或者新問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較非預(yù)期壓瘡發(fā)生率、壓瘡質(zhì)量管理指標(biāo)（包括壓瘡愈合率、平均住院時(shí)間、出院滿(mǎn)意度）。非預(yù)期壓瘡發(fā)生率（%）=[（院內(nèi)壓瘡人數(shù)-難免壓瘡人數(shù)）/同期出院人數(shù)]伊100%。壓瘡

愈合率（%）=壓瘡愈合人數(shù)/同期壓瘡患者出院人數(shù)伊100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料用n/%、x軃依s 表示，用字2、t檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)施前、后不同時(shí)間非預(yù)期壓瘡發(fā)生率及壓瘡愈合率比較

自2016年開(kāi)始實(shí)施新的措施后，非預(yù)期壓瘡發(fā)生率逐年下降，由 2015年的0.088%下降至2018年底的0.067%，且壓瘡愈合率逐年上升，見(jiàn)表1。

2.2實(shí)施前、后壓瘡患者平均住院時(shí)間及患者滿(mǎn)意度比較

實(shí)施后，患者的平均住院時(shí)間及滿(mǎn)意度均優(yōu)于實(shí)施前（P約0.05，表 2 ）。

3 討論

壓瘡發(fā)生后必然會(huì)給患者的日常生活和工作帶來(lái)極大影響，使其身心承受巨大痛苦，且很可能因繼發(fā)感染導(dǎo)致敗血癥，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。文獻(xiàn)報(bào)道，全國(guó)每年大概有6萬(wàn)患者因壓瘡合并癥而死亡[2]。目前國(guó)內(nèi)尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理措施，多 數(shù) 醫(yī)院未設(shè)置專(zhuān)科護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員工作中更傾向于解決顯性疾病，對(duì)繼發(fā)性疾病的預(yù)估不足，且早期預(yù)防效果較差，多 數(shù) 為 事 后治療，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床等患者極易出現(xiàn)壓瘡。故及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者，并進(jìn)行全程監(jiān)控，及 時(shí) 采取針對(duì)性的預(yù)防及治療措施是防止住院患者發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵[3]。

我院自2016年開(kāi)始實(shí)施新的壓瘡預(yù)防措施后，非預(yù)期壓瘡發(fā)生率明顯下降，同時(shí)壓瘡愈合率、出院患者滿(mǎn)意度明顯提高，患者平均住院時(shí)間也顯著縮短。本院運(yùn)用科學(xué)的 PDCA循環(huán)管理手段，并設(shè)置專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)士，從制度和業(yè)務(wù)水平兩方面采取措施，在不斷改進(jìn)的基礎(chǔ)上獲得全方位能力的提升，并形成系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)價(jià)值鏈，取得了較好效果。專(zhuān)科護(hù)士的作用主要包括為患者提供專(zhuān)業(yè)的、個(gè)性化的、有針對(duì)性的管理、護(hù)理咨詢(xún)；實(shí)現(xiàn)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員的工作協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、護(hù)的高效配合；積極總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，改 進(jìn)提高護(hù)理質(zhì)量；學(xué)習(xí)總結(jié)國(guó)內(nèi)外成熟理論，助推專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域的進(jìn)步完善。PDCA循環(huán)并非簡(jiǎn)單的重復(fù)，而是不斷提高的過(guò)程，每一次循環(huán)都會(huì)產(chǎn)生新的、更高的目標(biāo)[4]。將這種循環(huán)管理模式應(yīng)用到壓瘡護(hù)理當(dāng)中，對(duì)患者的護(hù)理效果得到有效跟蹤，使護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能得到落實(shí)，增加護(hù)理人員的責(zé)任心和工作熱情，有效改善壓瘡護(hù)理質(zhì)量。研究表明，PDCA循環(huán)護(hù)理管理及專(zhuān)科護(hù)士介入對(duì)于壓瘡護(hù)理具有顯著效果，可以廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理中。但目前對(duì)PDCA循環(huán)的研究多集中為橫向研究，即對(duì)是否應(yīng)用PDCA管理的效果進(jìn)行對(duì)照比較；后續(xù)應(yīng)更進(jìn)一步加強(qiáng)縱向研究，探尋PDCA循環(huán)管理長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的效果評(píng)價(jià)及宏觀整體的計(jì)劃制定[5]，以全面系統(tǒng)地提高壓瘡質(zhì)量管理。

綜上所述，實(shí)施專(zhuān)科護(hù)士介入結(jié)合PDCA循環(huán)管理可降低住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率，提高壓瘡愈合率及出院患者滿(mǎn)意度，并縮短患者平均住院時(shí)間。

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