非計劃拔管根本原因分析及護理對策 二維碼
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連初秋，楊西寧，趙自力，趙瑩 （廣西壯族自治區民族醫院，廣西南寧 530001） 摘要：［目的］查找住院患者發生非計劃拔管（UEX）的根本原因，降低 UEX 的發生率。［方法］應用根本原因分析法（RCA）對 2013 年 7～12 月發生 UEX 的 12 例患者進行原因分析，擬定改進方案并于 2014 年 1 月起實施。［結果］實施 RCA 后非計劃性拔管率為 0.12%，明顯低于實施前的 0.46%（P＜0.05）。［結論］應用 RCA 對 UEX 發生的根本原因進行分析及制定改進方案，能有效降低住院患者 UEX 發生率。 關鍵詞：住院患者；非計劃拔管；原因分析；對策 非計劃拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指未經醫務人員許可，由于患者或醫務人員等原因造成的插管脫落［1］。 UEX 是住院患者較容易發生的不良事件之一，往往會延長住院時間和增加醫療、護理費用，嚴重者甚至引發高血壓、呼吸暫停以及室顫等危及生命的并發癥。我院 2013 年 7～12 月上報的護理不良事件 45 例，其中 UEX12 例（13 條），占 26.67%。為有效降低 UEX 發生率，確保患者安全，筆者采用根本原因分析法（RCA）對 12 例發生 UEX 患者進行回顧性分析，研究其發生的根本原因，探討防范措施，取得良好的效果，現報道如下。 1 臨床資料2013 年 7～12 月留置有各種管道（胃管、尿管、引流管、中心靜脈置管、氣管導管等）的 2 613 例住院患者為對照組，男 1 621 例，女 992 例，年齡 7～81（48.5±13.7）歲。2014 年 1～6 月留置有各種管道的 2 551 例住院患者為觀察組，其中男 1 532 例，女 1 019 例，年齡 2～79（51.5±11.2）歲。干預前后所納入的監控管道數、患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 2 方法從三級質控小組中選出 6 名成員組成 QC 小組，收集 2013 年 7～12 月發生 UEX 患者的相關資料，應用“魚骨圖”工具分析圖，通過人、環、物、法四個方面進行分析，找出根本原因，擬定對策并于 2014 年 1 月開始實施。 2.1 收集資料 2013 年 7～12 月留置管道共 2613 例患者，UEX 發生情況見表 1～4。 表 1 發生 UEX 的管道類型（n=13）
表3 發生UEX 的患者意識及陪伴情況（n=12）
表4 發生UEX 的當班護士情況（n=12）
2.2 原因分析 采用魚骨圖查找發生 UEX 的根本原因，見圖 1。
圖 1UEX 原因分析魚骨圖 通過魚骨圖查找到發生 UEX 的根本原因是：①無標準的管道護理流程；②患者神志不清，改變體位時不慎拔出；③患者煩躁不安，護士約束患者方法不正確；④護士宣教不到位，患者依從性差，陪護人員不了解管道的重要性；⑤夜間護士巡察不到位，未及時發現固定的膠布潮濕、松脫并給予更換；⑥對年輕護士培訓不到位，不掌握管道護理相關知識。 2.3 擬定對策并實施 2.3.1 制定標準化的管道護理流程 流程是完成一項任務的有序活動，是科學的管理核心。護理工作流程的設置不僅是醫院管理的需要，也是護理質量控制的需要，更是護理學科發展的需要，創建護理工作流程的意義在于工作流程優化了臨床護理管理，實現了護理工作的科學性、標準化和規范化［2］。規范的護理流程可提高工作效率和護理質量，確保護理安全［3］。制定管道護理流程后對全院護理人員進行培訓與考試，要求人人掌握，然后在工作中認真落實，并對應用效果進行評價。 2.3.2 加強巡視，定時評估 從收集到的資料顯示，UEX 發生在 18：00～8：00 時段的有 8 例，占總數 66.67%，說明夜間護士巡察不到位，應加強巡視，及時發現固定膠布潮濕、松脫并立即更換；神志不清、煩躁不安的患者應加強約束，并定時評估鎮靜及約束效果。如約束效果欠佳，應及時調整約束部位及方法；如鎮靜效果欠佳，應及時報告醫生調整鎮靜的劑量。給患者約束時，護士應根據患者的意識狀態和肢體活動情況，正確判斷執行約束的時機，及時執行和解除約束，避免因約束時間過長和不必要的肢體約束而引起患者煩躁。同時在約束解除前充分評估患者自我拔管的可能性，提高身體約束對UEX 預防的有效性［4］。 2.3.3 加強相關知識宣教 發生 UEX 的根本原因之一是患者依從性差，陪伴人員防范意識不強，說明護士對置管重要性及防范措施宣教不到位。因此，責任護士要加強宣教，主動告知患者及陪伴人員管道脫出的風險及防范措施，并配合做好防范工作。 2.3.4 加強年輕護士的培訓 發生 UEX 不良事件，當班護士中有 8 名是 N1 級護士，占總數66.67%，說明年輕護士對管道護理相關知識掌握不牢，經驗不足，UEX 防范意識不強。護理部針對此情況，組織 N1 級護士進行重點培訓，從而提高年輕護士管道護理技術水平及護理質量，確保患者安全。 3 結果采用根本原因分析法進行原因分析并制定實施改進方案后，住院患者 UEX 發生率由原來的 0.46%降至 0.12%，兩組 UEX 發生率經卡方檢驗，χ2=5.635，P＜0.05，具有統計學意義。 結果見表 5。 表 5 兩組患者 UEX 發生率比較
4 小結根本原因分析法是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討。絕大多數護理不良事件的發生原因不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原因［5］。因此，護理管理者要轉變管理理念，當不良事件發生后，應從系統管理的角度進行缺陷管理，系統地設計防御錯誤的機制，如從制度、流程改進著手，減少犯錯誤的環境和機會真正實現質量的 PDCA 持續改進。本研究結果顯示，實施 RCA 后患者 UEX 發生率明顯降低，與實施前相比差異具有統計學意義（P ＜0.05），護理質量得到了持續改進，確保了患者安全。綜上所述，根本原因分析法對減少護理不良事件的發生、提高護理安全管理有著重要的作用。 參考文獻［1］Epstein S K，Nevins M L，Chung J． Effect of unplanned extu－ bation on outcome of mechanical ventilation［J］．Am J RespirCrit Care Med，2000，161（6）：1912-1916． ［2］ 孫培云，王振濤.基層醫院創建護理工作流程的現實意義［J］.中國醫院管理，2008，28（9）：12. ［3］ 楊秀榮，劉顯云，鄒艷梅.護士長在拓展和創建護理流程中的作用［J］.中外醫療，2010，29（12）：113. ［4］ 莊曉艷，許勤，朱姝芹，等. 神經外科 ICU 患者身體約束相關非計劃拔管影響因素研究［J］. 護理學雜志，2014，29（2）：15-17. ［5］ 韓光曙．醫院的安全文化與醫療安全［J］．中華醫院管理，2004，20（3）：129-131．
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