三甲復審營養科資料：常見疾病營養治療流程規范

三甲復審營養科資料：常見疾病營養治療流程規范

（1 糖尿病營養治療流程

1 詢問病史

（1）癥狀：有無“三多一少”，有無并發癥（心腦血管、腎臟、眼、植物神經）的表現。

（2）用藥情況：是否用降糖藥。

（3）飲食情況：攝入食物頻度調查（近2~3個月）。

2、測算體型

（1）測身高、體重、腰圍，計算標準體重。

            標準體重（kg）=身高（cm）－105

或                標準體重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9

（2）計算體質量指數，根據附表1（BMI）判斷體型：

       體質量指數（BMI）=體重（kg）/[身高（m）]2

    附表1 中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（2003年）

3 查看化驗單及相應檢查

（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血紅蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量試驗：血糖/胰島素/C肽（0分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘）。

（2）血脂：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

（3）肝功能全套。

（4）腎功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。

（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）

（6）血壓。

（7）眼底檢查。

（8）心電圖、超聲心動圖。

（9）X片、CT等。

附表2   血糖代謝異常的診斷

4、計算熱能及營養素攝入，制訂營養處方。

      附表3   糖尿病患者體型、勞動強度與熱能攝入

（1）根據患者體型，勞動強度，計算熱能（附表1、附表3）。三大產能物質占總熱能比例分別為：蛋白質12%~15%，脂肪27%，碳水化合物55%~58%。

（2）兒童1型糖尿病：熱能=1000kcal＋100×（年齡－1）kcal。三大產能物質占總熱能比例分別為：蛋白質20%，脂肪30%，碳水化合物50%。兒童乙型糖尿病酌情而定。

  （3）熱能餐飲分配：一日三餐（30%，35%，35%）

  （4）對采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（25%，5%。30%，5%，30%，5%）。

  （5）各種食物的攝入量可按食物交換份獲取見附表4。

附表4   糖尿病不同熱量食物分配

  注：1單位=1份食物，產生熱能90kcal。

    谷類1份=米面（干重）25g；蔬菜1份=干菜類500g；

    肉類1份=瘦肉50g；乳豆類1份=牛乳110ml；

    油脂1份=烹調油10ml；水果1份=蘋果200g。

    血糖控制不好時，可把水果1個交換份換成粗雜糧1份。

   5、具體飲食類型：糖尿病飲食。

糖尿病患者飲食應注意：

（1 在主食攝入中適量選用粗雜糧（蕎麥、燕麥、玉米等），50-75g/d。

（2 蔬菜中葉菜類選用最好達到全天蔬菜量一半，150-25-g/d。

（3 紅肉（豬、羊。牛瘦肉）用量≤75g/d。

（4 兩餐之間食用水果，按附表4方案選擇。

（5 選用堅果（花生、核桃、腰果等）要扣除相應油脂攝入量。

（6 嚴格控制葡萄糖、蔗糖及甜點、飲料的食用。

（7 慎飲酒。

6、糖尿病并發癥

（1）糖尿病合并并發癥

①實驗室檢查：血糖升高；血脂異常，如膽固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低、低密度脂蛋白（LDL）升高。

②根據附表3計算熱能。三大產能營養素占總熱能比為：蛋白質15%~17%，脂肪25%~27%，碳水化合物56%~60%，膽固醇≤300mg/d。

③具體食譜類型：糖尿病低脂飲食。

④糖尿病合并高脂血癥患者飲食還應注意一下幾點：

?每日植物油≤25ml。

?慎用油煎炸及富含脂肪食物（燒雞、烤鴨、熏魚等）。

?慎用葷湯（大排湯、蹄膀湯、雞湯等）。

?慎用富含膽固醇食物（魚仔、蝦仔、蟹黃等）。

?增加黃綠色蔬菜（芹菜、菠菜、西蘭花、胡蘿卜等）攝入。

?增加菌藻類食物（香菇、木耳、蘑菇、海帶、紫菜等）攝入。

（2）糖尿病腎病

 ①腎病三期（尿微量蛋白30~299mg/24h尿）：熱能攝入對照附表3計算得到。三大產能物質占總熱能比例分別為：蛋白質0.8~1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。

 ②腎病四期（尿微量蛋白＞300mg/24h尿，肌酐、尿素氮升高，血壓升高，血尿，下肢水腫等）：熱能攝入對照附表3計算得到。三大產能物質占總熱能比例分別為：蛋白質0.8g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。

 具體食譜類型：糖尿病優質低蛋白飲食。

 糖尿病合并腎病三、四期患者飲食除按以上糖尿病飲食應注意：

?優質蛋白質（瘦肉、雞鴨、魚蝦）占全天蛋白質攝入量70%。

?慎用黃豆及其制品。

?若有浮腫，高血壓，每日食鹽≤3g（1g食鹽=5ml醬油）。

?若有浮腫、高血壓，每日根據尿量攝入液體里。

 ③腎病五期（尿毒癥期，高血壓、浮腫，血漿尿素氮及肌酐升高）：熱能攝入對照附表3計算得到。三大產能物質占總熱能比例分別為（非透析者）蛋白質0.6-0.7g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%-55%。

具體食譜類型：糖尿病優質低蛋白飲食。

糖尿病合并腎病五期患者飲食還應注意以下幾點：

?優質蛋白質（瘦肉、雞鴨、魚蝦）占全天蛋白質攝入量70%。

?慎用黃豆及其制品。

?若有浮腫、高血壓，每日食鹽≤3g（1g食鹽=5ml醬油）。

?若有浮腫、高血壓，每日根據尿量攝入液體量。

?高鉀血癥限制富含鉀食物攝入。

?缺鐵性貧血者增加富含鐵（動物血）攝入，每周3~4次。

?選用純淀粉食物（芋頭、山藥、土豆等）代替米面粉作為全天主食一部分。

④腎病五期尿毒癥期（血液透析者）：熱能攝入對照附表3計算得到。三大產能物質占總熱能比例分別為：蛋白質1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。應選用富含鐵、維生素C、維生素B的食物。

（3）糖尿病酮癥酸中毒：出現呼吸有爛蘋果氣味，尿酸酮體（+），甚至昏迷。

應充分補充液體攝入量及根據血漿電解質檢查補充富含鉀、鈉的食物。

具體食物類型：糖尿病流質或半流質飲食。

7、營養咨詢及營養教育

指導糾正不良生活方式（合理的食用酒精飲料、飲茶。戒煙等），根據患者的生活方式（作息時間、運動情況、飲食特點等）針對性制定個性化營養處方并指導其執行。

8、飲食治療療效觀察

對新診斷的2型糖尿病患者，尤其對超重及肥胖者，HbA1c＜7%，無糖尿病并發癥者可以先采用單純飲食調整及運動治療，4周后血糖控制在目標范圍，繼續采用原飲食方案；并每月減輕體重2~4kg，若血糖控制不明顯，則在飲食調整基礎上加用降糖藥物，并減輕體重直至理想體重的±5%，以期達到糖尿病的控制目標，見附表5。

附表5    糖尿病控制目標

         （亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組，2005年第4版）

對1型糖尿病及合并糖尿病并發癥的患者，實施飲食調整并使用胰島素及其他治療并發癥的藥物，以期達到有效控制血糖，延緩并發癥的發展。

對合并出現新并發癥或病情發生變化（如出現酮癥酸中毒），應及時調整飲食方案。

對兒童糖尿病患者，應至少每年重新制訂一個飲食方案，以保證兒童正常生長發育對營養的需要。

血糖控制目標：空腹血漿葡萄糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血漿葡萄糖4.4~8.0mmol/L。

（2 高尿酸血癥及痛風營養治療流程

1 詢問病史

（1 癥狀：是否有關節疼痛、腎結石發作史。

（2 飲食情況：攝入食物頻度調查（近2~3個月）。

2 測算體型

測身高、體重、腰圍，計算BMI評價體型：體質量指數（BMI）=體重（kg）/[身高（m）]2

3 查看化驗單

（1 血尿酸。

（2）血脂：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

（3）尿微量白蛋白。

4、計算熱能及營養素攝入，制訂營養處方

（1）熱能供給根據患者體型計算得到（以保持適宜體重為準）。

（2）三大產能物占總熱量比例分別為：蛋白質10%~15%，脂肪27%~30%，碳水化合物55%~63%。

5、痛風營養治療應分期進行

（1）急性痛風關節炎發作期：單側拇趾及第一跖趾關節突然劇烈疼痛，數小時后受累關節出現腫、熱、痛和功能障礙，其余依次為踝、膝、腕、指、肘關節，多在午夜或凌晨發作，血尿酸高或正常者應實施：

①嚴格控制食物中嘌呤的攝入量（≤150mg/d）。

②選用精白米面、牛奶及雞蛋及淺色蔬菜為主要食物。

③充分飲水：每日飲水量2000~3000ml。

④慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。

⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。

⑥禁用酒類食品，如白酒、啤酒、黃酒等。

（2 穩定期或緩解期：急性痛風性關節炎發作穩定后第7天開始實行。

?控制食物中嘌呤的攝入量（＜600mg/d）。

?可適量選用瘦肉、禽類、河魚類：50~100g/d。

?多吃蔬菜≥500g/d。

?多飲水1500~2000ml/d。

?少用油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。

?慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。

?慎用海產品，尤其貝殼類，如牡蠣、文蛤、蛭子等。

?超重及肥胖者逐漸減輕體重5%~7%，接近理想體重。

6、營養咨詢及營養教育，指導糾正不良習慣，建立良好生活方式：

（1）每日食用油攝入量25~30mg。

（2）合理飲用酒精飲料，每日酒精飲料中酒精量≤25g/d。

（3）充分飲茶飲水，每日飲水量2000ml左右。

（4）建立符合自身科學飲食方式，按以上營養師制訂的營養處方實施。

（5）堅持每日運動，相當于中速步行每日6000~10000步。

（6）注意關節保暖。

7、飲食治療療效觀察

已建立良好生活方式：血尿酸降至正常或接近正常；超重及肥胖者減輕體重5%~7%，接近標準體重。

（3 高脂血癥營養治療流程

1 詢問病史

（1 高脂血癥病史：發病年限，服用降脂藥物情況。

（2 飲食情況：攝入食物頻度調查（2~3個月）。

2 測算體型

（1 測身高、體重、腰圍，計算標準體重：

方法1   標準體重（kg）=身高（cm）－105

        或    標準體重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9

方法2   男性：理想體重=[身高（cm）－100]×0.9

        女性：理想體重=[身高（cm）－100]×0.85

（2 計算BMI評價體型：體質量指數（BMI）=體重（kg）/[身高(m)]2

3.查看化驗單

（1）血脂：膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），參見附表6、附表7。

附表6     中國成人血脂異常防治指南（2007）

附表7    人群血脂異常危險分層

（2）血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括：

①高血壓：血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療。

②吸煙。

 ③低HDL-C血癥：HDL-C＜1.04mmol/L。

 ④肥胖：BMI≥28kg/m2。

 ⑤早發缺血性心血管病家族史。

 ⑥年齡：男性≥45歲，女性≥55歲。

4、計算熱能及營養素攝入，訂制營養處方。

根據以上病史、實驗室檢查、測算項目及降血脂的目標（附表8），制訂營養處方。

附表8  血脂異常患者開始調脂治療的TC和LDL-C值及目標值（mmol/L）

1 高甘油三酯血癥營養治療

（1 判斷血脂異常的類型及對心血管危險的等級。

（2 計算高甘油三酯血癥營養素攝入。

?熱能：控制熱能，超重或肥胖者需減輕體重，攝入以達到或接近標準體重±5%。

?蛋白質：占總熱能15%~17%。

?脂肪：占總熱能27%~30%。其中飽和脂肪酸∶單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸=1∶1.5∶1。

?碳水化合物：占總熱能53%~58%，嚴格控制葡萄糖、蔗糖及其制品攝入。

?膳食纖維：從豐富的蔬菜、水果、雜糧及薯類補充。

?維生素：從豐富的蔬菜、水果，補充維生素C、維生素B。

（3 營養咨詢及營養教育，指導糾正不良習慣，建立起良好生活方式。

?合理的食用酒精飲料，每日飲用酒量含乙醇不超過25g。

?每日食鹽攝入量6g。

?每日食用油攝入量25~30g。

?飲茶，每日飲茶6g左右。

?戒煙。

?建立符合自身科學飲食方式，按以上營養師制訂的營養處方實施。

?堅持每日運動，相當于中速步行每日6000~10000步。

?定期（3~6個月）復查血脂、血壓，根據病情變化，及時調整飲食，配合藥物治療，達到有效的控制血脂，同時滿足機體營養需要。

（4 營養食譜舉例參考見后附表。

（5 飲食治療療效觀察

?超重或肥胖患者每月減重2kg左右較適宜。

?4~12周檢測血甘油三酯水平，如能達到治療目標，保持飲食調整方案，達到血脂控制，如不能達到目標，在飲食調整的基礎上增加降脂藥物，達到降低血脂的目標值，后長期進入監測計劃，定期復查血甘油三酯水平，以期達到患者應達到的合理目標。

2 高膽固醇血癥營養治療

（1）判斷血脂異常的類型及對心血管危險的等級：治療高膽固醇血癥，將血清LDL-C作為降低膽固醇治療的合理目標。

（2）計算高膽固醇血癥營養素攝入

①無冠心病患者：飲食治療從第一級飲食治療方案開始，即：

熱能：達到或靠近標準體重

蛋白質：占總熱能10%~20%

碳水化合物：占總熱能50%~60%

脂肪＜總熱能30%

飽和脂肪酸：占總熱能8%~10%

單不飽和脂肪酸：占總熱能10%~15%

多不飽和脂肪酸：占總熱能7%~10%

膽固醇：300mg/d

飲食治療療效觀察：4~12周測血膽固醇及低密度脂蛋白，如能達到治療目標，可長期進入監測計劃，如第一級飲食治療方案未達標，開始實施第二級飲食治療方案，即：

熱能：達到或靠近標準體重

蛋白質：占總熱能10%~20%

碳水化合物：占總熱能50%~60%

脂肪＜總熱能30%

飽和脂肪酸：占總熱能7%

單不飽和脂肪酸：占總熱能10%~15%

多不飽和脂肪酸：占總熱能7%~10%

膽固醇：200mg/d

飲食治療療效觀察，進行血脂監測，如能達到治療目標，保持飲食調整方案，達到血脂控制，并長期進入監測計劃，如第二級飲食方案未達標，需要減肥，如仍未達標，用降脂藥。

超重或減肥患者每月減重2kg左右較適宜。

4~12周檢測血膽固醇及低密度脂蛋白水平，如能達到治療目標，保持飲食調整方案，達到血脂控制，如不能達到目標，在飲食調整的基礎上增加降脂藥物，達到降低血脂的目標值，后長期進入監測計劃，定期復查檢測血膽固醇及低密度脂蛋白水平，以期達到患者應達到的合理目標。

②已患冠心病或動脈硬化癥患者：飲食治療用第二級方案，如能達到治療目標，可維持此方案，如不能達治療目標在飲食控制基礎上加用藥物治療。

（3 營養咨詢及營養教育。

（4 營養食譜舉例參考附錄五。

（4 胰腺炎營養治療流程

1 詢問病史

（1）癥狀：腹痛的部位、程度和持續時間，是否存在惡心、嘔吐、腹瀉、發熱。

（2）飲食情況：食物品種、數量，食物性狀及軟硬度。

2、體檢：測身高、體重，計算體型（BMI）；測三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍；測血壓。

3、查看化驗單

（1）血常規：WBC，NE%，LY%，RBC，HBG，MCV。

（2）血生化：血淀粉酶、C反應蛋白（CRP）、血漿甘油三酯、血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血電解質。

（3）CT或動態增強CT檢查：根據炎癥的嚴重程度分級為A~E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺周圍脂肪壞死，胰腺膿腫。

A~C級：臨床上為輕型（MAP）；D~E級：臨床上為重型（SAP）。

根據以上檢查結果，判斷疾病的嚴重程度及2002NRS營養不良風險評分，確定營養支持方案。

4 營養評價(營養風險篩查：2002NRS法)

第一步：首次營養篩查

是：如果以上任一問題“是”，則直接進入第二部營養監測。

否：如果所有的問題回答“否”，應每周重復調查1次。比如患者計劃接受腹部大手術治療，可以進行預防性的營養支持計劃，能夠減少發生營養風險。

第二步：第二次營養營養篩查。

5 計算能量及三大產能營養素供給

能量：25~30kcal/(kg·d)。

蛋白質：占總熱能10%~15%。

脂肪：占總熱能10%~27%。

碳水化合物：占總熱能58%~80%。

6 營養支持給予方法

（1）輕癥：臨床上表現為急性、持續性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，無器官功能障礙或局部并發癥，CT分級為A、B、C。

發病最初2~5天，禁食，發病3~5天后，患者腹痛緩解，無惡心、嘔吐，腸鳴音恢復，可選用純碳水化合物流質，2~3天后，患者腹痛減輕或無加重，CRP降低或無變化，可選用無脂低蛋白半流，再逐漸過渡到低脂低蛋白半流及低脂低蛋白飲食。

（2）重癥：臨床上表現為急性、持續性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，且具有下列之一者，局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫），器官衰竭，CT分級為D、E者。

待血液動力學穩定（血壓、脈搏穩定，尿量正常）后，腸道功能未恢復或出現慢性腹膜炎、急性胰腺炎并發胰瘺、胃腸道瘺早期及胃腸道梗阻和嚴重消化道出血者，選用腸外營養液（血漿、葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸等）。

待腸蠕動恢復，腸道排氣后，腹脹明顯減輕，可在內窺鏡引導下將鼻空腸營養管放置于Treitz韌帶遠端，鼻腸管中滴注短肽型腸內營養液及谷胺酰胺制劑，一周內達到每日供熱能50%~65%以上，若無腹脹、腹痛，逐漸加大劑量，8~10天達到100%攝入目標總量；若一周內達不到每日供熱能50~65%以上，加用腸外營養制劑，達到機體對能量及營養素需要。

附表9   腸內營養監測表

  攝入量             能量（kJ/kg）            qd                qd

蛋白質                  qd qd

  喂養管  喂養管位置              q8h                q8h

                     鼻腔口腔護理            q8h                q8h

                     胃/空腸造口護理          qd                 qd

臨床癥狀、體征       胃潴留                每次喂養前        每次喂養前

                     大便次數/性質            qd                 qd

                     消化道癥狀               qd                 qd

 體液平衡            出入量                   qd                 qd

體檢              體重（kg）               qw                 qw

實驗室檢查           血常規                   qw                 qw

                    血淀粉酶                 qw                 qw

                    CRP                     qw                 qw

                    肝功能                   qw                 qow

                    腎功能                   qw                 qow

                    血糖                   qd~tid                prn

                    電解質                   qd                 prn

                 糞常規+隱血試驗             prn                prn

飲食治療療效觀察

（1）血淀粉酶降低趨于正常。

（2）CRP降低趨于正常。

①血常規中血紅蛋白正常或趨于正常，淋巴細胞計數正常或趨于正常。

 ②血漿前蛋白、轉鐵蛋白正常或趨于正常。

 ③體重增加趨于正常。

（五） 胃腸手術后營養治療流程

1、詢問病史

（1）癥狀：是否存在惡心、嘔吐、大便（顏色、數量、性狀、次數）。

（2）飲食情況：近3個月飲食攝入情況（食物品種、數量、食物性狀及軟硬度）。

2、體檢

（1）測身高、體重，計算體型（BMI）。

（2）測三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。

（3）測血壓。

3、查看化驗單

（1）血常規：WBC，NE%，LY%，RBC，HBG，MCV。

（2）血生化：血漿總蛋白，白蛋白，前白蛋白、轉鐵蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、尿酸、維生素B6、維生素B12、葉酸等。

（3）糞常規。

（4）尿常規。

        附表10  內臟蛋白測定：反映體內蛋白質狀況

蛋白質（g/L）      35~55        28~34        21~27         ＜21

轉鐵蛋白（g/L）     2.4~4.0       1.5~2.0       1.0~1.5        ＜1.0

前白蛋白（mg/L）   250~500      150~250      100~150       ＜50