根據PDCA管理理論，某院對醫療不良事件上報情況進行了持續改進：
1.1 分析現狀、找出主要問題
2010年和2011年我院醫療不良事件上報分別為13例和9例（圖1），主要涉及的10個科室，分別為內二、內三、內四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急診科，但仍有8個科室尚未上報醫療不良事件（內一、ICU、放射科、婦科、檢驗科、口腔科、門診、血液凈化室、康復科、癲癇和麻醉科）（圖2）。
圖1 2010年和2011年我院不良事件上報情況
圖2 2010年和2011年我院各科室不良事件上報情況
1.2 主要原因分析
從醫療不良事件上報來看，導致醫療不良事件上報率低的主要有以下五個因素：個人因素、醫院管理因素、科室因素、患者因素及其他因素（圖3）。
圖3 影響醫療不良事件上報的魚骨圖分析
1.3 問題點篩選與主題選定
如表1所示，分解影響醫療不良事件上報的各種因素，以確定影響醫療不良事件上報的最主要因素。按各因素對上報影響的重要性、迫切性及能否短期改善進行評分，得分最高的因素為本次PDCA循環優先關注和解決的因素。
表1 影響醫療不良事件上報因素的二維分析表
1.4 確定主題名稱
提升醫療不良事件上報率
1.5 制定活動計劃
表2 預定活動的時間與進度
1.6 針對主要影響因素制定改進對策
2.對策實施
（1）制定醫療不良事件上報的培訓PPT, 對全院醫務人員進行培訓（附件1）。
（2）制定針對醫務人員對不良事件認知的抽查表，院科兩級進行不定期抽查（附件2）。
（3）制定適當的激勵與懲罰措施，設立不良事件管理優秀獎
3. 效果確認
如圖4所示，2012年，經過一系列改善措施后，我院不良事件上報情況較前有極大提高。2012年和2013年1-8月全院不良事件分別上報81例和75例，分別較2011年上升800%和700%（圖4）。各臨床科室上報的例數較前明顯提高，尤其內一、內二、內四、婦科、麻醉、ICU、五官科、外一、外二、外四、外五科和門診（圖5）。
圖4 不良事件上報改善前后對比
圖5 各臨床科室不良事件上報改善前后對比
4. 結果追蹤、檢討與持續改進
經過院科兩級對醫務人員的專題培訓、上報程序簡化及建立了適當的激勵機制，2012年我院不良事件上報例數明顯提高（從2011年9例上升至2012年81例），2013年全院不良事件上報亦保持良好的態勢，提示我院各科室及醫務人員對醫療不良事件上報的意識和積極性有顯著提升，起到持續改善的效果。
從鼓勵醫療不良事件上報的角度看，本次活動的執行效果比較令人滿意，但從上報不良事件的規范性和及時性來看，仍存在一些不足。下一步需進一步規范不良事件上報的時間和質量。定期對上報的不良事件進行處理與分析，匯總成簡顯易懂的報告，并在一定范圍內交流和討論。針對上報不良事件的類型采取針對性措施，切實降低各科室不良事件發生率，確保病人安全。
